Antizipative Verschreibung in der Palliativmedizin

Antizipatorische Verschreibung

Einleitung

NICE schreibt in Bezug auf die antizipatorische Verschreibung vor (1):

• Bei der Verschreibung von antizipierenden Medikamenten für Menschen, die in den letzten Lebenstagen wahrscheinlich eine Symptomkontrolle benötigen, ist ein individueller Ansatz zu wählen. Spezifizieren Sie die Indikationen für die Anwendung und die Dosierung der verschriebenen Medikamente
• Beurteilen Sie, welche Arzneimittel die Person zur Behandlung von Symptomen benötigt, die in den letzten Lebenstagen wahrscheinlich auftreten werden (z. B. Unruhe, Angst, Atemnot, Übelkeit und Erbrechen, laute Atemwegssekrete und Schmerzen). Besprechen Sie den Verschreibungsbedarf mit der sterbenden Person, den ihr nahestehenden Personen und dem multiprofessionellen Team
• Stellen Sie sicher, dass geeignete antizipierende Medikamente und Wege so früh wie möglich verordnet werden. Überprüfen Sie diese Medikamente, wenn sich die Bedürfnisse der sterbenden Person ändern
• Berücksichtigen Sie bei der Entscheidung, welche antizipierenden Medikamente angeboten werden sollen, Folgendes
  • die Wahrscheinlichkeit des Auftretens bestimmter Symptome den Nutzen und Schaden der Verschreibung oder Verabreichung von Medikamenten
  • Nutzen und Schaden der Nichtverschreibung oder -verabreichung von Medikamenten
  • das mögliche Risiko einer plötzlichen Verschlechterung des Zustands der Person (z. B. katastrophale Blutungen oder Krampfanfälle), für die eine dringende Symptomkontrolle erforderlich sein könnte
  • der Ort der Pflege und die Zeit, die für die Beschaffung von Arzneimitteln benötigt würde
• vor der Verabreichung von antizipierenden Medikamenten die individuellen Symptome des Sterbenden zu überprüfen und den individuellen Pflegeplan und die Verschreibungen gegebenenfalls anzupassen.
• wenn antizipierende Medikamente verabreicht werden: Überwachen Sie mindestens täglich den Nutzen und etwaige Nebenwirkungen und geben Sie der leitenden medizinischen Fachkraft Rückmeldung. Passen Sie den individuellen Versorgungsplan und die Verschreibung bei Bedarf an.

Vorausschauende Verordnungen werden in den letzten Wochen oder Tagen des Lebens vorgenommen und können als "Just-in-Case"-Medikamente (JIC) bezeichnet werden:

• Die JIC-Verschreibung umfasst die wichtigsten Medikamente, die zur Behandlung vorhersehbarer und belastender Symptome oder für den Fall, dass der Patient die notwendigen oralen Medikamente nicht mehr einnehmen kann, erforderlich sein könnten.

Praktische Aspekte in Gemeinschaftseinrichtungen

• Der Verordner muss eine Karte zur Verabreichung von Medikamenten in der Gemeinde ausfüllen, bevor das Pflegepersonal in der Gemeinde Medikamente verabreichen kann.
  • sollte die Dosis, den Verabreichungsweg, die Häufigkeit, die Indikation(en), die Grenzwerte und den Zeitpunkt, zu dem Rat eingeholt werden muss, enthalten
• Die Entscheidung über die Verschreibung von Medikamenten für die Zukunft sollte immer auf einer Risiko-Nutzen-Analyse beruhen.
  • Gründe für die Nichtvergabe von antizipativen Medikamenten sind u. a. das Risiko der Abzweigung oder des Missbrauchs von Medikamenten (2)
• Es hat sich bewährt, für dringend benötigte Arzneimittel separate Rezepte auszustellen, damit sie bei Bedarf in verschiedenen Apotheken abgegeben werden können.

Verwaltung

Antizipatorische Medikation

• Wenn ein Patient bereits subkutane (SC) Analgetika, Anxiolytika/Sedativa, Antiemetika oder Antipsychotika erhält, ist ein zusätzlicher Vorrat an Medikamenten möglicherweise nicht erforderlich
  • Prüfen Sie, welche Medikamente bereits im Haushalt des Patienten vorhanden sind, bevor Sie eine neue antizipierende Medikation verschreiben.
• Wenn einem Patienten bereits ein orales Medikament zur Symptomkontrolle verschrieben wurde und dieses wirksam ist, kann dasselbe Medikament für die subkutane Verabreichung in der JIC-Box geeignet sein.
• Morphin ist im Allgemeinen das Opioid der ersten Wahl - die unten angegebene Dosis gilt für einen Opioid-unerfahrenen Patienten
  • Wenn der Patient ein reguläres orales Opioid einnimmt, sollte für die JIC-Box eine SC-Durchbruchsdosis desselben Opioids verschrieben werden.
    • Die SC-Dosis entspricht in der Regel der Hälfte der oralen Dosis, d. h. das SC-Äquivalent von 10 mg Morphin entspricht 5 mg Morphin
      • Die Durchbruchsdosis sollte als 1/6 bis 1/10 der 24-Stunden-Opioiddosis (1) berechnet werden. Wenn ein Patient z. B. eine orale Morphindosis von 60 mg pro Tag einnimmt, würde die geschätzte Tagesdosis an SC-Morphin 30 mg betragen - die Durchbruchsdosis wäre also Morphin 3-5 mg SC
    • siehe Tabelle unten für die Umrechnung von oralen zu SC-Empfehlungen
  • Es sollte auf die Nierenfunktion geachtet werden. Wenn der Patient eine chronische Nierenerkrankung im Stadium 4/5 hat - Alfentanil SC verwenden

Vorgeschlagene antizipatorische/JIC-Medikation für Opioid-naive Patienten (2):

Überprüfung (2)

• Es ist unerlässlich, die Wirkung von Arzneimitteln, die nach Bedarf verschrieben werden, nach ihrer Verabreichung vorausschauend zu überprüfen. Dies wird dazu beitragen, den gesamten Behandlungsplan zu überprüfen
• sollte eine Überprüfung des Behandlungsplans innerhalb einer Stunde erfolgen, um zu beurteilen, ob die verabreichten Medikamente:
  • die gewünschte Wirkung hatte
  • keine Wirkung auf das Symptom hatte
  • eine teilweise, aber unzureichende Wirkung auf das Symptom hat
• In jeder dieser Situationen muss eine umfassende Überprüfung der Symptome, der Medikamentendosierung und der alternativen Therapiemöglichkeiten vorgenommen werden.
• sollte eine Überprüfung des Behandlungsplans innerhalb von 24 Stunden erfolgen, wenn das verabreichte Medikament:
  • für eine angemessene und erwartete Zeit wirksam ist
  • eine begrenzte Wirkungsdauer hatte, die drei oder mehr wiederholte Dosen erforderlich gemacht hat
• Im Rahmen dieser Überprüfung sollten die Dosierungen der regelmäßig verabreichten Medikamente, wie z. B. Tabletten mit modifizierter Wirkstofffreisetzung, transdermale Pflaster oder solche, die per Spritzenpumpe verabreicht werden, berücksichtigt werden. Bei Anzeichen von Toxizität kann eine Dosisreduzierung oder ein Wechsel des Medikaments erforderlich sein. Falls erforderlich, sollte der Rat eines spezialisierten Palliativmediziners eingeholt werden.

Anmerkungen:

Diese Umrechnungen sind nur ein Anhaltspunkt - lassen Sie sich von einem Experten beraten und konsultieren Sie die örtlichen Leitlinien

• Bei hohen Dosen muss die Umstellung von einem Opiat auf ein anderes immer sorgfältig geprüft werden, um eine plötzliche Opiattoxizität zu vermeiden; besondere Vorsicht ist geboten, wenn hohe Dosen oraler Opiate auf subkutane Infusionen umgestellt werden.

* Bestimmt für die parenterale Verabreichung, scheint aber auch für die orale Verabreichung zu gelten.

** Methadon und Dextropropoxyphen haben eine verlängerte Halbwertszeit, die bei wiederholter Verabreichung zu einer Akkumulation führt (3)

*** Herstellerrichtlinien von 2:1 Verhältnis von Oxycodon : Morphin (andere Umrechnungen verwenden ein Verhältnis von 1,5:1 für Oxycodon : Morphin) (5)

Referenz:

• (1) NICE (Dezember 2015). Betreuung sterbender Erwachsener in den letzten Tagen des Lebens
• (2) Schottische Leitlinien für Palliativmedizin. Anticipatory Prescribing. NHS Scotland. Health Improvement Scotland. 2014. Verfügbar unter: http://www.palliativecareguidelines.scot.nhs.uk/guidelines/pain/Anticipatory-Prescribing.aspx
• (2) West Midlands Palliative Care Physicians (2003). Palliative Care - Guidelines for the use of drugs in symptom control.
• (3) West Midlands Palliative Care Physicians (2007). Palliativmedizin - Leitlinien für den Einsatz von Medikamenten zur Symptomkontrolle.
• (4) West Midlands Palliative Care Physicians (2012). Palliativmedizin - Leitlinien für den Einsatz von Medikamenten zur Symptomkontrolle.