Empfehlungen zu den diagnostischen Untersuchungen bei Verdacht auf PE

Zu den Empfehlungen für die Diagnose gehören:

• bei Verdacht auf Hochrisiko-PE
  • Notfall-CT - wenn der Patient stabil ist und ein CT sofort verfügbar ist oder
  • Echokardiographie am Krankenbett - wenn der Patient instabil ist oder ein CT nicht sofort verfügbar ist
    • zeigt in der Regel indirekte Anzeichen einer akuten pulmonalen Hypertonie und einer rechtsventrikulären Überlastung, wenn eine akute Lungenembolie die Ursache der hämodynamischen Instabilität ist
    • Gelegentlich können in der transthorakalen Echokardiographie Thromben im rechten Herzen entdeckt werden
    • falls verfügbar, kann ein transösophageales Echokardiogramm durchgeführt werden, um einen Thrombus in der Lungenarterie direkt sichtbar zu machen (1)
      
      
• bei Verdacht auf Nicht-Hochrisiko-PE
  • sollte zunächst die klinische Wahrscheinlichkeit einer PE entweder implizit oder anhand einer validierten Vorhersageregel bewertet werden, um eine geeignete diagnostische Strategie für hämodynamisch stabile Patienten zu wählen
    • bei hoher klinischer Wahrscheinlichkeit
      • ein normales D-Dimer-Ergebnis schließt eine PE nicht sicher aus (selbst mit einem hochempfindlichen Assay), daher wird ein D-Dimer-Test nicht empfohlen
      • die Multidetektor-Computertomographie (MDCT) sollte bei diesen Patienten die erste Untersuchungsmethode sein
      • ist das MDCT negativ, sollten weitere diagnostische Untersuchungen in Betracht gezogen werden, bevor eine PE-spezifische Behandlung unterbleibt
    • bei mittlerer und geringer klinischer Wahrscheinlichkeit
      • Die Messung von D-Dimeren im Plasma wird empfohlen, vorzugsweise unter Verwendung eines hochempfindlichen Tests - ein negatives Ergebnis schließt eine Lungenembolie und die Notwendigkeit weiterer Tests bei etwa 30 % der Patienten aus (1,2)
      • bei Patienten mit positivem D-Dimer-Test sollte eine Multidetektor-Computertomographie (MDCT) zur Bestätigung einer PE durchgeführt werden (2)

Anmerkungen:

Die Task Force für die Diagnose und Behandlung der akuten Lungenembolie der Europäischen Gesellschaft für Kardiologie schlägt vor, den Schweregrad der Lungenembolie anhand des mit der Lungenembolie verbundenen frühen Sterblichkeitsrisikos und nicht anhand der anatomischen Belastung sowie der Form und Verteilung der intrapulmonalen Embolien zu bestimmen (1).

Daher schlägt die Arbeitsgruppe vor, die derzeit verwendeten Begriffe wie "massiv", "submassiv" und "nicht massiv" durch die geschätzte Höhe des Risikos eines PE-bedingten frühen Todes (während der akuten Phase im Krankenhaus oder innerhalb von 30 Tagen) zu ersetzen (1).

Zunächst können die Patienten nach der hämodynamischen Stabilität eingeteilt werden:

• Hochrisiko-PE
  • der Patient ist hämodynamisch instabil und kann sich präsentieren mit
    • Schock oder
    • anhaltende Hypotonie - systolischer Blutdruck <90 mmHg oder ein Abfall von >40 mmHg für mehr als 15 Minuten, der nicht durch eine neu auftretende Arrhythmie, Hypovolämie oder Sepsis ausgelöst wurde
  • ein lebensbedrohlicher Zustand ist
    • erfordert spezifische diagnostische und therapeutische Strategien
    • Die kurzfristige Sterblichkeit beträgt >15 %.
      
      
• Nicht-Hochrisiko-PE
  • der Patient ist hämodynamisch stabil
  • kann je nach Vorhandensein von Markern für eine RV-Dysfunktion und/oder Myokardschädigung weiter unterteilt werden in
    • PE mit mittlerem Risiko - mindestens ein Marker für eine RV-Dysfunktion oder eine Myokardschädigung ist positiv
    • PE mit niedrigem Risiko - alle überprüften Marker für RV-Dysfunktion und Myokardschädigung sind negativ, die kurzfristige PE-bedingte Sterblichkeit beträgt <1% (1)

Anmerkung:

• Die wichtigsten Marker, die bei der Risikostratifizierung von Nicht-Hochrisiko-PE verwendet werden, sind:
  • rechtsventrikuläre Dysfunktion
    • RV-Dilatation, Hypokinese oder Drucküberlastung in der Echokardiographie
    • RV-Dilatation in der Spiral-Computertomographie
    • BNP- oder NT pro-BNP-Erhöhung
    • Erhöhter Rechtsherzdruck bei RHC
  • Myokardschädigung
    • kardiales Troponin T oder I positiv
    • Erhöhtes humanes Fettsäurebindungsprotein (H-FABP)

Referenzen:

1. Torbicki A et al. Guidelines on the diagnosis and management of acute pulmonary embolism: the Task Force for the Diagnosis and Management of Acute Pulmonary Embolism of the European Society of Cardiology (ESC). Eur Heart J. 2008;29(18):2276-315.
2. Meyer G et al. Pulmonale Embolie. BMJ. 2010;340:c1421