Prüfung der Reversibilität bei COPD

Bisher wurde von routinemäßigen Reversibilitätstests abgeraten, es sei denn, es bestehen diagnostische Zweifel oder es besteht der Verdacht, dass der Patient sowohl an COPD als auch an Asthma leidet (1,2,3).

• Das NICE weist darauf hin, dass routinemäßige Reversibilitätstests bei Patienten mit einer überzeugenden Anamnese und einem Befund, der mit einer COPD vereinbar ist, mittlerweile unnötig sind und sogar irreführend sein können (2)
  • Wiederholte FEV1-Messungen können geringe spontane Schwankungen zeigen
  • Ergebnisse von Reversibilitätstests, die zu unterschiedlichen Zeitpunkten durchgeführt werden, können inkonsistent und nicht reproduzierbar sein
  • Ein übermäßiges Vertrauen in einen einzelnen Reversibilitätstest kann irreführend sein, es sei denn, die Veränderung des FEV1 beträgt mehr als 400 ml
  • Die Definition des Ausmaßes einer signifikanten Veränderung ist rein willkürlich
  • Asthma und COPD lassen sich in der Regel anhand der Anamnese und der Untersuchung unterscheiden. Unter bestimmten Umständen, bei denen diagnostische Zweifel bestehen bleiben oder bei denen der Verdacht besteht, dass der Patient sowohl an COPD als auch an Asthma leidet, sollten Reversibilitätstests oder serielle PEF-Ratenmessungen durchgeführt werden
    • Asthma wird vermutet, wenn
      • eine starke (>400 ml) FEV1-Reaktion auf Bronchodilatatoren vorliegt
      • eine starke (>400 ml) FEV1-Reaktion auf 30 mg Prednisolon täglich über zwei Wochen
      • serielle PEFR-Messungen, die eine tageszeitliche oder von Tag zu Tag schwankende Variabilität von 20 % oder mehr zeigen
• Das NICE empfiehlt nun, zur Bestätigung der COPD-Diagnose eine Spirometrie nach Bronchodilatatorgabe durchzuführen. Die Spirometrie nach Bronchodilatatorgabe wird in der aktualisierten Klassifikation der COPD (2) herangezogen:
• Beurteilung und Einstufung des Schweregrads der Atemwegsobstruktion
  Der Schweregrad der Atemwegsobstruktion sollte anhand der in der Tabelle dargestellten FEV1-Abnahme beurteilt werden

*Zur Diagnose einer COPD bei Personen mit leichter Atemwegsobstruktion sollten Symptome vorliegen

**Oder FEV1 < 50 % bei Atemversagen.

• Ziehen Sie alternative Diagnosen oder Untersuchungen in Betracht bei:
  • älteren Menschen ohne typische COPD-Symptome, bei denen das FEV1/FVC-Verhältnis < 0,7 beträgt
  • bei jüngeren Menschen mit COPD-Symptomen, bei denen das FEV1/FVC-Verhältnis > 0,7 beträgt

Das FEV1 sollte entweder gemessen werden:

• vor und 15 Minuten nach der Verabreichung von Terbutalin (5–10 mg) oder Salbutamol (2,5–5 mg) per Vernebler,
• vor und 30 Minuten nach der Verabreichung von Ipratropiumbromid (500 Mikrogramm) per Vernebler

Anmerkungen:

• Im Vereinigten Königreich sieht der GMS-Vertrag für Hausärzte vor, dass zur Diagnose einer COPD und zum Ausschluss von Asthma der Patient einen FEV1-Wert unter 70 % des erwarteten Normalwerts, ein FEV1/FVC-Verhältnis unter 70 % und eine Reaktion von weniger als 15 % auf einen Reversibilitätstest aufweisen muss (3)
• Vor der Durchführung eines Reversibilitätstests mit Beta-2-Agonisten müssen die Patienten klinisch stabil sein und sollten die Einnahme kurzwirksamer Beta-2-Agonisten 6 Stunden vor dem Test vermeiden; langwirksame Beta-2-Agonisten 12 Stunden vor dem Test; sowie langwirksame Anticholinergika und Theophyllin mit verzögerter Freisetzung 24 Stunden vor dem Test (3)
• Asthma und COPD treten häufig gemeinsam auf, jedoch liegt keine klinisch signifikante COPD vor, wenn sich der FEV1-Wert und das FEV1/FVC-Verhältnis unter medikamentöser Therapie wieder normalisieren (1)
• in Bezug auf die Reversibilitätstests (1)
  • wurde der FEV1-Schwellenwert gegenüber der früheren Empfehlung in der BTS-COPD-Leitlinie von 1997 angehoben, in der festgelegt war, dass ein Anstieg des FEV1 um >200 ml und 15 % des Ausgangswerts eine Reversibilität anzeigt
    • Der Schwellenwert wurde angehoben, um die große Schwankungsbreite der FEV1-Reaktion von Tag zu Tag zu berücksichtigen; allerdings lassen sich durch die Suche nach derart starken Veränderungen des FEV1 möglicherweise nicht alle Personen mit einer Doppeldiagnose aus Asthma und COPD identifizieren
  • Es ist zu beachten, dass die von der BTS und dem Scottish Intercollegiate Guidelines Network (SIGN) erstellten britischen Asthma-Leitlinien von 2005 einen Anstieg des FEV1 um >200 ml und 15 % des Ausgangswerts als eine der objektiven Methoden zur Diagnose von Asthma empfehlen; Diese Leitlinien befassen sich jedoch nicht speziell mit der Unterscheidung zwischen Asthma und COPD

Literaturhinweise:

• MeReC Briefing 2006; 33:1–8.
• National Institute for Health and Clinical Excellence (NICE) 2019. Chronisch obstruktive Lungenerkrankung: Behandlung der chronisch obstruktiven Lungenerkrankung bei Erwachsenen in der Primär- und Sekundärversorgung.
• Drug and Therapeutics Bulletin 2005; 43(12):89–91.
• Global Initiative for Chronic Obstructive Lung Disease (GOLD) 2024. Globale Strategie zur Diagnose, Behandlung und Prävention der chronisch obstruktiven Lungenerkrankung.
• Qaseem A, Wilt TJ, Weinberger SE et al. Diagnose und Behandlung der stabilen chronisch-obstruktiven Lungenerkrankung: eine Aktualisierung der klinischen Praxisleitlinie des American College of Physicians, des American College of Chest Physicians, der American Thoracic Society und der European Respiratory Society. Ann Intern Med. 2011;155(3):179–191. doi:10.7326/0003-4819-155-3-201108020-00008.