Virostatika bei der Behandlung der unkomplizierten Grippe in der Bevölkerung

Einsatz von Virostatika bei der Behandlung von Erwachsenen und Kindern mit unkomplizierter Influenza in der Gemeinde/A&E (1)

1. Unkomplizierte Influenza:

• Influenza mit Fieber, Schnupfen, Allgemeinsymptomen (Kopfschmerzen, Unwohlsein, Myalgie, Arthralgie) und manchmal gastrointestinalen Symptomen, aber ohne Merkmale einer komplizierten Influenza.

2. Komplizierte Influenza:

• Influenza, die eine Krankenhauseinweisung erfordert und/oder Symptome und Anzeichen einer Infektion der unteren Atemwege (Hypoxämie, Dyspnoe, Lungeninfiltrate), eine Beteiligung des zentralen Nervensystems und/oder eine deutliche Verschlimmerung einer Grunderkrankung aufweist

Verschreibung in der Primärversorgung (1):

• Allgemeinmediziner dürfen antivirale Arzneimittel zur Prophylaxe und Behandlung der Influenza gemäß den Vorschriften des General Medical Services (GMS) nur verschreiben, wenn der Chief Medical Officer (CMO) bestätigt hat, dass die Influenza in der Bevölkerung zirkuliert. Die Ankündigung des CMO wird über das Central Alerting System (CAS) an den NHS weitergeleitet.
• Es liegt im Ermessen des Hausarztes, antivirale Medikamente für Personen zu verschreiben, die nicht zu den angegebenen Risikogruppen gehören, bei denen jedoch das Risiko von Komplikationen besteht, wenn sie nicht mit einem antiviralen Medikament behandelt werden.

Alle Patienten sollten über die Symptome einer komplizierten Grippe aufgeklärt und aufgefordert werden, bei einer Verschlechterung ihres Zustands ärztliche Hilfe in Anspruch zu nehmen. Die folgenden Empfehlungen für Erwachsene beziehen sich auf die Dosierungen in Kasten 1. Für die pädiatrische Dosierung ist der Rat eines Facharztes einzuholen Zuvor gesunde Menschen (außer Schwangere): Keine antivirale Behandlung, oder wenn der Arzt der Meinung ist, dass der Patient ein ernsthaftes Risiko für schwerwiegende Komplikationen der Influenza hat, dann Oseltamivir PO.

In Betracht ziehen, wenn Risikofaktoren für komplizierte Influenza:

• a. Neurologische, hepatische, renale, pulmonale und chronische Herzerkrankungen.
• b. Diabetes mellitus.
• c. Schwere Immunsuppression.
• d. Alter über 65 Jahre.
• e. Schwangerschaft (einschließlich bis zu 2 Wochen nach der Entbindung).
• f. Kinder im Alter von unter 6 Monaten.
• g. Morbide Adipositas (BMI >=40)

Antivirale Arzneimittel können für Patienten in klinischen Risikogruppen sowie für alle Personen verschrieben werden, bei denen das Risiko einer schweren Erkrankung und/oder von Komplikationen der Influenza besteht, wenn sie nicht behandelt werden (3):

• Es ist wichtig, dass:
  • mit der Einnahme von Oseltamivir innerhalb von 48 Stunden nach Auftreten der Symptome begonnen wird.
  • bei Zanamivir sollte die Behandlung bei Erwachsenen innerhalb von 48 Stunden nach Auftreten der Symptome und bei Kindern ab 5 Jahren innerhalb von 36 Stunden nach Auftreten der Symptome beginnen
  • Kindern über 12 Monaten und Erwachsenen, die keine Kapseln schlucken können, kann eine orale Oseltamivir-Suspension verschrieben werden
  • Verschreibung für Kinder unter 12 Monaten: Oseltamivir ist indiziert bei Kindern, einschließlich Neugeborenen, die typische Grippesymptome zeigen, wenn das Influenzavirus in der Bevölkerung zirkuliert.
    • Die Wirksamkeit wurde nachgewiesen, wenn die Behandlung innerhalb von zwei Tagen nach dem ersten Auftreten der Symptome eingeleitet wird.
• Die klinische Diagnose der Influenza kann aufgrund der Ähnlichkeit der Symptome mit COVID-19 schwierig sein.
  • Diese Situation erschwert Empfehlungen für den Einsatz von Virostatika, die allein auf klinisch-epidemiologischen Erkenntnissen beruhen.
    • daher sollten virologische Tests zunehmend in Betracht gezogen werden, um das Fallmanagement und die Reaktion auf Ausbrüche zu steuern

Schwer immunsupprimierte Patienten:

• Einige Influenza-Subtypen sind mit einem höheren Risiko für die Entwicklung einer Oseltamivir-Resistenz verbunden; das Risiko einer Resistenz ist bei stark immunsupprimierten Personen, die Virostatika erhalten, höher, und bei der Auswahl der antiviralen Erstlinienbehandlung bei stark immunsupprimierten Personen sollte der vorherrschende zirkulierende Influenzastamm berücksichtigt werden
• Oseltamivir PO ist die Erstlinienbehandlung, es sei denn, der vorherrschende zirkulierende Stamm hat ein höheres Risiko für die Entwicklung einer Oseltamivir-Resistenz, z. B. Influenza A(H1N1)pdm09; in diesem Fall ist Zanamivir (inhalativ (INH)) zu verwenden
  • Wenn Oseltamivir indiziert ist, empfiehlt der Hersteller für immunsupprimierte Patienten eine längere Behandlungsdauer von zweimal täglich 75 mg PO über 10 Tage.
  • die Behandlung sollte so bald wie möglich beginnen. Bessert sich der klinische Zustand nicht, ist die Behandlung mit Zanamivir fortzusetzen, eine Probe für einen Resistenztest zu entnehmen und andere mögliche Ursachen für eine ausbleibende Besserung in Betracht zu ziehen

Verdacht auf oder Bestätigung einer Oseltamivir-resistenten Influenza bei einem Patienten, der behandelt werden muss:

• Zanamivir (INH). Die Behandlung sollte so schnell wie möglich eingeleitet werden. Behandlung von Patienten, bei denen Zanamivir angezeigt ist, die sich inhalatives Zanamivir nicht selbst verabreichen können: Einige Patienten, die normalerweise inhalatives Zanamivir erhalten würden, sind nicht in der Lage, es zu verwenden, entweder aufgrund einer zugrundeliegenden schweren Atemwegserkrankung oder weil sie nicht in der Lage sind, sich den Diskhaler (R) effektiv selbst zu verabreichen (dazu gehören Kinder unter 5 Jahren, für die Zanamivir nicht zugelassen ist).

Patienten, die schwer immunsupprimiert sind und kein inhalatives Zanamivir einnehmen können, sollten Oseltamivir PO erhalten. Da bei ihnen ein erhöhtes Risiko für die Entwicklung einer Oseltamivir-resistenten Influenza besteht, sollten sie klinisch überprüft werden, um das Ansprechen auf die Therapie zu beurteilen. Patienten mit Verdacht auf eine Oseltamivir-resistente Infektion oder mit bestätigter Resistenz gegen Oseltamivir, die kein inhalatives Zanamivir einnehmen können, sollten für eine intravenöse Verabreichung von Zanamivir in Betracht gezogen werden; dies würde außerhalb der Zulassung liegen.

KASTEN 1:

Empfohlene Oseltamivir-Behandlungsdosis in Abhängigkeit von der Nierenfunktion (Erwachsene und Personen ab 13 Jahren):

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Quelle: Zusammenfassung der Produktmerkmale, aktualisiert im Februar 2019 (*). Die Empfehlungen für Hämo-Dialyse, Hämo(dia)filtration und etablierte Niereninsuffizienz beruhen auf Expertenmeinungen (++)

Lassen Sie sich bei der Anwendung von Virostatika zur Behandlung einer komplizierten Influenza von einem Facharzt beraten.

Holen Sie sich fachlichen Rat für den Einsatz von Virostatika bei Kindern mit Influenza

Leitlinien für den Einsatz von Virostatika zur Influenzaprophylaxe siehe verlinkten Artikel

Lassen Sie sich bei schwerer Immunsuppression von einem Facharzt beraten, wenn Sie Virostatika einsetzen möchten.

Anmerkungen:

• Schwere Immunsuppression: Beispiele für schwere Immunsuppression, die für diesen Leitfaden relevant sind, werden unten aufgeführt. Der Grad der Immunsuppression lässt sich nur schwer quantifizieren, und es gibt individuelle Unterschiede, daher ist diese Liste nicht vollständig:
  • a. Schwere primäre Immundefizienz
  • b. Derzeitige oder kürzlich (innerhalb von 6 Monaten) durchgeführte Chemo- oder Strahlentherapie wegen eines bösartigen Tumors
  • c. Empfänger von Transplantaten mit festen Organen, die eine immunsuppressive Therapie erhalten
  • d. Empfänger von Knochenmarktransplantaten, die derzeit immunsuppressiv behandelt werden oder innerhalb von 12 Monaten eine Immunsuppression erhalten haben
  • e. Patienten mit aktueller Graft-versus-Host-Krankheit
  • f. Patienten, die derzeit hochdosierte systemische Kortikosteroide erhalten (entsprechend >=40 mg Prednisolon pro Tag für >1 Woche bei einem Erwachsenen oder >=2mg/kg/Tag für >=1 Woche bei einem Kind), und für mindestens 3 Monate nach Beendigung der Behandlung.
  • g. HIV-infizierte Patienten mit schwerer Immunsuppression (CD4<200/µl oder <15% der Gesamtlymphozyten bei einem Erwachsenen oder einem Kind über 5 Jahren; CD4< 500/µl oder <15% der Gesamtlymphozyten bei einem Kind von 1 bis 5 Jahren; bei einem Kind unter 1 Jahr nach klinischer Expertenmeinung)
  • h. Patienten, die derzeit oder vor kurzem (innerhalb von 6 Monaten) eine andere Art von stark immunsuppressiver Therapie erhalten oder bei denen der Facharzt des Patienten davon ausgeht, dass sie schwer immunsupprimiert sind

Referenz:

• PHE (November 2021). PHE-Leitlinie zur Verwendung antiviraler Mittel zur Behandlung und Prophylaxe der saisonalen Grippe.
• NHS England (14. Dezember 2023). Schreiben des Chief Medical Officer und des Chief Pharmaceutical Officer - Grippesaison 2023/24: Einsatz antiviraler Arzneimittel.