Refeeding-Syndrom (RFS)

Refeeding-Syndrom

• ist ein potenziell tödlicher Zustand, der eintritt, wenn Patienten, deren Nahrungsaufnahme stark eingeschränkt war, oral, enteral oder parenteral ernährt werden (1)
• wurde erstmals bei Kriegsgefangenen im Fernen Osten nach dem Zweiten Weltkrieg beschrieben (2)
  • Die Wiederaufnahme der Nahrungsaufnahme nach einer längeren Hungerperiode scheint das Herzversagen zu beschleunigen.
    • Während das Refeeding-Syndrom eine große Gefahr für Patienten mit Anorexia nervosa und anderen restriktiven Essstörungen darstellt, wurden bei Anorexia nervosa mehr Todesfälle durch Unterernährung gemeldet, die manchmal auftritt, weil das Personal Angst hat, das Refeeding-Syndrom auszulösen (1)
• die plötzliche Umkehrung einer längeren Hungersnot durch die Wiederaufnahme von Nahrung führt zu einer raschen Rückverlagerung von Elektrolyten in die Zellen, aus denen sie während der Hungersnot ausgelaugt wurden
  • beim Hungern wird die Insulinsekretion als Reaktion auf eine verringerte Kohlenhydratzufuhr verringert (2)
    • stattdessen werden Fett- und Proteinspeicher zur Energiegewinnung abgebaut
      • führt zu einem intrazellulären Verlust von Elektrolyten, insbesondere von Phosphat
      • Die intrazellulären Phosphatspeicher von unterernährten Patienten können trotz normaler Serumphosphatkonzentration erschöpft sein.
      • Wenn sie anfangen, sich zu ernähren, kommt es zu einer plötzlichen Umstellung des Stoffwechsels von Fett auf Kohlenhydrate und zu einer erhöhten Insulinausschüttung
        • die zelluläre Aufnahme von Phosphat stimuliert, was zu einer ausgeprägten Hypophosphatämie führen kann
        • Phosphat-, Kalium- und Magnesiumspiegel können innerhalb der ersten Woche nach der Wiederaufnahme der Ernährung sehr schnell abfallen, was neurologische und kardiovaskuläre Folgen haben kann: dies ist als Refeeding-Syndrom bekannt (1)
          • Die sich daraus ergebenden Folgen, vor allem eine Beeinträchtigung des Herzens, können tödlich sein. Ateminsuffizienz, Leberfunktionsstörungen, Anomalien des zentralen Nervensystems, Myopathie und Rhabdomyolyse sind ebenfalls anerkannte Komplikationen, und die Patienten sind dem Risiko eines Vitaminmangels ausgesetzt
• Das Refeeding-Syndrom tritt in der Regel innerhalb von 72 Stunden nach Beginn der Refeeding-Ernährung auf, mit einer Spanne von 1-5 Tagen
  • bei den am stärksten unterernährten Patienten kann es jedoch auch später auftreten (in einer Studie bis zu 18 Tage) (1)
    • Daher sollten Patienten, die vor 20 Tagen entlassen werden, zur Kontrolle der Elektrolyte und zur Erkennung eines spät auftretenden Refeeding-Syndroms nachuntersucht werden.
• Ein Refeeding-Syndrom kann sowohl bei parenteraler als auch bei enteraler Ernährung auftreten (2)

Indikatoren für ein erhöhtes Risiko eines Refeeding-Syndroms

• Prädiktoren für die Entwicklung einer Refeeding-Hypophosphatämie sind u. a. eine niedrige Anzahl weißer Blutkörperchen und ein hoher Hämoglobinwert (1)
• Das höchste Risiko für ein Refeeding-Syndrom besteht bei Patienten mit sehr niedrigem Gewicht, minimaler oder keiner Nahrungsaufnahme über mehr als 3-4 Tage, einem Gewichtsverlust von mehr als 15 % in den letzten 3 Monaten und mit abnormalen Elektrolyten und medizinischen Begleiterkrankungen wie Lungenentzündung oder anderen schweren Infektionen, Herzfunktionsstörungen oder -erkrankungen und Leberschäden (z. B. aufgrund von Alkoholabhängigkeit) vor dem Refeeding (1)

Verwaltung

• Expertenrat einholen
• Makronährstoffe
  • Verschiedene Studien und Leitlinien haben gezeigt, dass es sich günstig auswirkt, die Energiezufuhr mit einer geringeren Rate als allgemein üblich zu beginnen, um ein Refeeding-Syndrom bei Risikopatienten zu verhindern (3)
    • Auf der Grundlage des individuellen Risikos eines Patienten für ein Refeeding-Syndrom sollte die Energiezufuhr auf niedrigerem Niveau begonnen werden, beginnend mit einer anfänglichen Menge von 5-15 kcal/kg/Tag, und schrittweise erhöht werden, je nach den Laborparametern und der klinischen Situation des Patienten
    • der gesamte Energiebedarf sollte je nach vorheriger Risikostratifizierung innerhalb von 5 bis 10 Tagen gedeckt werden, wobei eine übliche Makronährstoffzusammensetzung von 40-60 % Kohlenhydraten, 30-40 % Fetten und 15-20 % Proteinen zu verwenden ist
    • Die Ernährungsrehabilitation von Patienten, bei denen die Gefahr besteht, dass sie ein Refeeding-Syndrom entwickeln, sollte in der Regel mit der oralen Aufnahme normaler Nahrung begonnen werden.
    • Parenterale Ernährung ist angezeigt, wenn die orale und/oder enterale Ernährung unzureichend ist oder wenn die Darmfunktion versagt.
• Mikronährstoffe
  • nach Beginn einer Ernährungstherapie steigt der intrazelluläre Fluss von Vitaminen und Elektrolyten, wodurch die Serumspiegel sinken
    • Es ist daher unerlässlich, die Elektrolytwerte vor Beginn der Auffüllphase zu korrigieren, wobei die Zufuhr von Phosphat und Thiamin besonders wichtig ist.

Anmerkungen:

• Phosphat ist für die Bildung von Adenosintriphosphat aus Adenosindiphosphat und Adenosinmonophosphat sowie für andere wichtige Phosphorylierungsreaktionen erforderlich
  • Serumphosphatkonzentrationen von weniger als 0,50 mmol/l (Normalbereich 0,85-1,40 mmol/l) können die klinischen Merkmale des Refeeding-Syndroms hervorrufen, zu denen Rhabdomyolyse, Leukozytendysfunktion, Atemversagen, Herzversagen, Hypotonie, Arrhythmien, Krampfanfälle, Koma und plötzlicher Tod gehören (2)
  • Die frühen klinischen Symptome des Refeeding-Syndroms sind unspezifisch und können unerkannt bleiben.

Referenz:

• UK Royal College of Psychiatrists. Medical Emergencies in Eating Disorders: Guidance on Recognition and Management 2022- College Report CR233
• Hearing SD. Refeeding-Syndrom. BMJ. 2004;328(7445):908-909. doi:10.1136/bmj.328.7445.908
• Reber E, Friedli N, Vasiloglou MF, Schuetz P, Stanga Z. Management of Refeeding Syndrome in Medical Inpatients. Journal of Clinical Medicine. 2019 Dec;8(12):E2202. DOI: 10.3390/jcm8122202. PMID: 31847205; PMCID: PMC6947262.