Cannabinoide in der Schmerzbehandlung

Drogen auf Cannabisbasis

Verschreibungspflicht

• nur Fachärzte, und von ihnen wird erwartet, dass sie die Genehmigung des Vorsitzenden des Ausschusses für Arzneimittel und Therapeutika ihres Krankenhauses oder des ärztlichen Direktors auf der Basis eines benannten Patienten einholen. Hausärzte können nicht verschreiben

Indikationen:

• NHS England führt nur zwei auf:
  • Kinder mit seltenen Formen von Epilepsie und Erwachsene mit Übelkeit oder Erbrechen infolge einer Chemotherapie (1)
  • "Nur sehr wenige Menschen in England werden wahrscheinlich ein Rezept für medizinisches Cannabis erhalten", heißt es in dem Leitfaden für Patienten
    
    
  • Seltene Formen der Epilepsie
    • Deb Pal, Professorin für pädiatrische Epilepsie am Institut für Psychiatrie, Psychologie und Neurowissenschaften am King's College London
      • stellt fest, dass es gute Beweise aus klinischen Studien gibt, dass Medikamente auf der Basis von Cannabidiol gegen zwei Arten von schwerer Epilepsie bei Kindern wirksam sind:
        • Dravet-Syndrom und Lennox-Gastaut-Syndrom
      • Epidiolex, eine orale Lösung von Cannabidiol, wurde in den USA für diese beiden Indikationen zugelassen - in Europa ist es jedoch noch nicht für diese Indikationen zugelassen (3)
        
        
  • Verwendung bei chronischen neuropathischen Schmerzen
    • In einem Cochrane-Review heißt es: "Der potenzielle Nutzen von Arzneimitteln auf Cannabisbasis (Cannabiskraut, pflanzliches oder synthetisches THC, THC/CBD-Schleimhautspray) bei chronischen neuropathischen Schmerzen könnte durch ihre potenziellen Nachteile aufgewogen werden. Die Qualität der Belege für die Ergebnisse der Schmerzlinderung spiegelt den Ausschluss von Teilnehmern mit einer Vorgeschichte von Substanzmissbrauch und anderen signifikanten Komorbiditäten aus den Studien sowie deren geringe Stichprobengröße wider..." (4)
    • Eine systematische Überprüfung und Meta-Analyse ergab, dass
      • Cannabinoide eine Rolle bei der Behandlung chronischer neuropathischer Schmerzen spielen, was durch signifikante Verbesserungen der Schlafqualität, der Schmerzintensität und des globalen Eindrucks der Patienten von Veränderungen (PGIC) belegt wird (7)
    • im Vergleich zum Einsatz von Opioiden bei nicht krebsbedingten Schmerzen (8)
      • Cannabis für den medizinischen Gebrauch könnte ähnlich wirksam sein und zu weniger Behandlungsabbrüchen führen als Opioide bei chronischen nicht krebsbedingten Schmerzen
        
  • Übelkeit und Erbrechen nach einer Chemotherapie
    • Eine systematische Übersichtsarbeit von Allan et al. kam zu dem Schluss, dass "... es hinreichende Beweise dafür gibt, dass Cannabinoide die Übelkeit und das Erbrechen nach einer Chemotherapie verbessern. Sie könnten die Spastizität (vor allem bei Multipler Sklerose) verbessern. Es besteht eine gewisse Unsicherheit darüber, ob Cannabinoide Schmerzen verbessern, aber wenn sie dies tun, handelt es sich um neuropathische Schmerzen, und der Nutzen ist wahrscheinlich gering. Unerwünschte Wirkungen sind sehr häufig, was bedeutet, dass der Nutzen beträchtlich sein müsste, um Therapieversuche zu rechtfertigen" (5)

Zugelassene Medikamente auf Cannabisbasis:

• Nabiximols (im Vereinigten Königreich als Sativex verkauft) ist seit 2010 zur Behandlung von Spastizität bei Multipler Sklerose zugelassen (3)
  • enthält Cannabidiol und Tetrahydrocannabinol (THC)

NICE (6):

• Chronische Schmerzen
  • zur Behandlung chronischer Schmerzen bei Erwachsenen Folgendes nicht anbieten:
    • Nabilon
    • Dronabinol THC (Delta-9-Tetrahydrocannabinol)
    • eine Kombination von Cannabidiol (CBD) mit THC
      
      
• Spastik:
  • einen 4-wöchigen Versuch mit THC:CBD-Spray zur Behandlung von mittelschwerer bis schwerer Spastik bei Erwachsenen mit Multipler Sklerose anbieten, wenn: andere pharmakologische Behandlungen für Spastik nicht wirksam sind
  • das Unternehmen THC:CBD-Spray im Rahmen seines Pay-for-Responder-Programms zur Verfügung stellt
  • nach der vierwöchigen Studie die Behandlung mit THC:CBD-Spray fortzusetzen, wenn die spastikbezogenen Symptome auf einer vom Patienten angegebenen numerischen Bewertungsskala von 0 bis 10 um mindestens 20 % abgenommen haben
  • Die Behandlung mit THC:CBD-Spray sollte von einem Arzt eingeleitet und überwacht werden, der über Fachkenntnisse in der Behandlung von Spastizität aufgrund von Multipler Sklerose verfügt, wie es in der Zulassung vorgesehen ist.
    
    
• Schwere behandlungsresistente Epilepsie:
  • Cannabidiol mit Clobazam wird als Option für die Behandlung von Anfällen im Zusammenhang mit dem Dravet-Syndrom bei Personen ab 2 Jahren nur dann empfohlen, wenn:
    • die Häufigkeit der Krampfanfälle alle 6 Monate überprüft wird und
    • Cannabidiol abgesetzt wird, wenn die Häufigkeit nicht um mindestens 30 % im Vergleich zu den 6 Monaten vor Beginn der Behandlung zurückgegangen ist
  • Cannabidiol mit Clobazam wird als Option für die Behandlung von Krampfanfällen im Zusammenhang mit dem Lennox-Gastaut-Syndrom bei Patienten ab 2 Jahren empfohlen,
    nur wenn:
    • die Häufigkeit der Tröpfchenanfälle alle 6 Monate überprüft wird,
    • und Cannabidiol abgesetzt wird, wenn die Häufigkeit nicht um mindestens 30 % im Vergleich zu den 6 Monaten vor Beginn der Behandlung zurückgegangen ist

Unerwünschte Wirkungen im Zusammenhang mit Cannabis-basierten Arzneimitteln:

• Bei der Anwendung von Epidiolex wurden unerwünschte Wirkungen wie Schläfrigkeit, Sedierung und Lethargie, erhöhte Leberenzyme, verminderter Appetit, Durchfall, Hautausschlag, Müdigkeit, Unwohlsein und Schwäche, Schlaflosigkeit, Schlafstörungen und schlechte Schlafqualität sowie Infektionen berichtet.
• THC-haltige Medikamente können zusätzliche Risiken bergen
  • das Royal College of Physicians führt Psychose, Abhängigkeit, Halluzinationen und Selbstmordgedanken als mögliche Nebenwirkungen auf
  • das Royal College of Paediatrics and Child Health warnt, dass THC das sich entwickelnde Gehirn beeinträchtigen und Veränderungen des IQ und der geistigen Gesundheit verursachen kann
    • die langfristigen Nebenwirkungen von Cannabis-basierten Drogen als therapeutische Mittel sind jedoch unbekannt, da sie bisher nicht gefördert wurden

Referenz:

1. NHS England. Cannabis-basierte Produkte zur medizinischen Verwendung [Schreiben]. 31 Oct 2018. https://www.england.nhs.uk/wp-content/uploads/2018/10/letter-guidance-on-cannabis-based-products-for-medicinal-use..pdf.
2. NHS. Medizinisches Cannabis (und Cannabisöle). https://www.nhs.uk/conditions/medical-cannabis
3. Hawkes Nigel. Medikamente auf Cannabisbasis: Wie werden sie in der Praxis eingesetzt? BMJ 2018; 363 :4665
4. Mucke M et al. Cannabis-basierte Arzneimittel für chronische neuropathische Schmerzen bei Erwachsenen.Cochrane Database Syst Rev. 2018 Mar 7;3:CD012182. doi: 10.1002/14651858.CD012182.pub2
5. Allan GM et al. Systematic review of systematic reviews for medical cannabinoids: Pain, nausea and vomiting, spasticity, and harms.Can Fam Physician. 2018 Feb;64(2):e78-e94.
6. NICE (November 2019). Medizinische Produkte auf Cannabisbasis
7. McParland AL, Bhatia A, Matelski J, Tian C, Diep C, Clarke H, Kapustin D, Triveda A, Brull R, Singh M. Evaluating the impact of cannabinoids on sleep health and pain in patients with chronic neuropathic pain: a systematic review and meta-analysis of randomized controlled trials. Reg Anesth Pain Med. 2023 Apr;48(4):180-190. doi: 10.1136/rapm-2021-103431. Epub 2022 Dec 5. PMID: 36598058.
8. Jeddi HM, Busse JW, Sadeghirad B, et al. Cannabis for medical use versus opioids for chronic non-cancer pain: a systematic review and network meta-analysis of randomised clinical trials. BMJ Open 2024;14:e068182.
9. NICE (Dezember 2019). Cannabidiol mit Clobazam zur Behandlung von Krampfanfällen im Zusammenhang mit dem Dravet-Syndrom.