Nitrate und Phosphodiesterase-Hemmer

Die Kombination von Nitraten (und Medikamenten wie Nicorandil) mit Sildenafil ist kontraindiziert. Diese Kombination muss vermieden werden, da sie zu erheblicher Hypotonie führen kann und potenziell tödlich ist.

In den Leitlinien des Ausschusses für die Sicherheit von Arzneimitteln (CSM) zu Nitraten und Sildenafil heißt es (1):

• Sildenafil und Nitrate - es wird darauf hingewiesen, dass sie nicht gleichzeitig angewendet werden sollten. Der Grund dafür ist das Risiko einer schweren Hypotonie. Als Nitrate werden sowohl solche bezeichnet, die bei Herz-Kreislauf-Erkrankungen eingesetzt werden, z. B. GTN-Spray, als auch Freizeitpräparate, z. B. Amylnitrat.
• Sildenafil sollte nicht bei Männern angewendet werden, für die sexuelle Aktivität nicht ratsam ist, z. B. bei Patienten mit schweren Herz-Kreislauf-Erkrankungen wie schwerer Herzinsuffizienz oder instabiler Angina pectoris.

Die British Heart Foundation hat sich mit der Verwendung von GTN-Spray und Nitrat-Tabletten und Phosphodiesterase-(PDE5)-Hemmern (Sildenafil, Tadalafil, Verdenafil) befasst (2):

• eine Nitrattherapie ist eine absolute Kontraindikation für PDE5-Hemmer (1,2,3)
  • die Kombination von Nitraten mit PDE5-Hemmern kann eine unvorhersehbare übermäßige Vasodilatation hervorrufen, die zu einer starken Hypotonie führt - das gleiche Risiko besteht auch bei Nicorandil
    • Wenn eine Hypotonie auftritt, sollte der Patient in die Trendelenburg-Lage gebracht werden, und es sollte ein Notarzt gerufen werden. Die Wiederbelebung mit intravenöser Flüssigkeitszufuhr sollte so schnell wie möglich eingeleitet werden.
  • Sublinguale Nitrate, z. B. GTN-Spray, sollten innerhalb von 24 Stunden nach der Einnahme von Sildenafil oder Vardenafil und innerhalb von 48 Stunden nach der Einnahme von Tadalafil nicht verwendet werden.
    • Beachten Sie jedoch, dass koitale Angina pectoris nicht häufig vorkommt und Nitrate bei stabilen Patienten häufig sicher abgesetzt oder ersetzt werden können.
    • wenn ein Patient eine stabile Angina pectoris und eine erektile Dysfunktion hat, sollte die Notwendigkeit von Nitraten neu bewertet werden, bevor eine Behandlung mit einem PDE5-Hemmer abgelehnt wird
  • Wenn ein KHK-Patient (der auch einen PDE5-Hemmer einnimmt) während der sexuellen Aktivität eine Angina pectoris entwickelt, muss er sofort damit aufhören und sich 5-10 Minuten lang entspannen. Wenn er aufsteht, verringert dies die Vorlast und kann die Symptome lindern.
    • Wenn die Angina pectoris nicht nach 20-30 Minuten abklingt, sollte der Notdienst gerufen werden, der über die Einnahme von PDE5-Hemmern informiert werden sollte.

Die gleichzeitige Anwendung von Nicorandil und PDE5-Hemmern ist ebenfalls kontraindiziert (2,3) - dies ist auf die Nitratkomponente von Nicorandil zurückzuführen.

Alphablocker

• Obwohl PDE5I mit den meisten blutdrucksenkenden Mitteln sicher sind, birgt die gleichzeitige Verabreichung mit Nitraten oder Alphablockern das Risiko einer schweren Hypotonie (4,5)
• Alle Alphablocker können eine Vasodilatation und orthostatische Hypotonie verursachen, und die gleichzeitige Verabreichung mit PDE5I erhöht das Risiko eines klinisch signifikanten Blutdruckabfalls (5)
• Erst wenn die Patienten eine stabile Alphablocker-Therapie erhalten haben, sollten PDE5I mit einer niedrigen Dosis begonnen werden (5).

Eine Überweisung an einen Spezialisten ist angebracht, wenn eine schwere CVD vorliegt, die sexuelle Aktivitäten unsicher macht, oder wenn eine Situation vorliegt, in der die Einnahme von PDE5-Hemmern kontraindiziert ist (6)

• Aus therapeutischer Sicht sind intrakavernöse Injektionen von PGE1 (Alprostadil) eine wirksame und sichere Zweitlinie bei der Behandlung der erektilen Dysfunktion in der Herzbevölkerung, unabhängig von ihrer Ursache. Es wurden keine medikamentösen Wechselwirkungen mit den verschiedenen in der Kardiologie verwendeten Behandlungen, insbesondere mit abgeleiteten Nitraten, gemeldet.
• Weitere Behandlungsmöglichkeiten sind Vakuumvorrichtungen, die transurethrale Einführung von Alprostadil (MUSE) und die intrakavernöse Anwendung von Alprostadil (Caverjet).

Anmerkungen:

• Nitrate sind innerhalb von 24 Stunden nach Sildenafil und Vardenafil und innerhalb von 48 Stunden nach Tadalafil kontraindiziert. Erst nachdem die Patienten eine stabile Alphablocker-Therapie erhalten haben, sollten PDE5I eingeleitet werden, beginnend mit einer niedrigen Dosis
• potente Cytochrom-P450-3A4-Inhibitoren, einschließlich Erythromycin, Clarithromycin, Ketoconazol, Itraconazol und HIV-Proteaseinhibitoren, erhöhen die PDE5I-Plasmakonzentrationen. Wechselwirkungen zwischen PDE5I-Arzneimitteln können bei Patienten mit gleichzeitiger Herzerkrankung, die Nitrate oder Alphablocker benötigen, zu lebensbedrohlicher Hypotonie führen (5)
• "uroselektive" Alphablocker (Tamsulosin, Alfuzosin) hemmen bevorzugt Alpha-1A- und Alpha-1D-Rezeptoren, die hauptsächlich in der Prostata zu finden sind, und kommen Patienten mit gutartiger Prostatahypertrophie zugute. Andere Alphablocker (Terazosin) sind weniger selektiv, und einige (Doxazosin) werden aufgrund ihrer höheren Affinität zu Alpha-1B-Rezeptoren, die in den peripheren Blutgefäßen reichlich vorhanden sind, als Mittel der dritten Wahl bei Bluthochdruck eingesetzt (5)

Referenz:

1. CSM/MCA. Aktuelle Probleme der Pharmakovigilanz 1999; 25:16.
   
2. British Heart Foundation (factfile 6/2005): Drugs and Erectile Dysfunction.
3. Verschreiber (2003), 14 (20), 28-31.
4. Schwartz BG, Kloner RA. Klinische Kardiologie: Arzt-Update: erektile Dysfunktion und Herz-Kreislauf-Erkrankungen. Circulation. 2011 Jan 4;123(1):98-101.
5. Scheartz BG, Kloner RA.. Arzneimittelinteraktionen mit Phosphodiesterase-5-Hemmern, die zur Behandlung der erektilen Dysfunktion oder der pulmonalen Hypertonie eingesetzt werden. Circulation. 2010 Jul 6;122(1):88-95
6. NHS Camden (Zugriff am 25/9/12). Patient Pathway: Erektile Dysfunktion.