Cribado con reparación electiva de aneurismas aórticos abdominales (AAA) asintomáticos

El objetivo principal del cribado es detectar los aneurismas antes de que se rompan para repararlos de forma electiva (en aneurismas grandes) o vigilarlos (en aneurismas pequeños) (1).

• la ecografía es la herramienta preferida para el cribado y la vigilancia
• los beneficios del cribado son mayores en personas con factores de riesgo importantes, como sexo masculino, edad avanzada, antecedentes de tabaquismo o antecedentes familiares (1,2)

Varios estudios han demostrado las ventajas del cribado del AAA.

• las pruebas más sólidas se observan en hombres mayores de 65 años
  • La revisión Cochrane de cuatro grandes ensayos controlados aleatorizados informó de que
    • el cribado se asoció a una disminución significativa de la rotura del AAA y de la mortalidad relacionada con el aneurisma en hombres de 65 a 79 años, pero no en mujeres
  • otro metaanálisis de ensayos que observaron un seguimiento a largo plazo (≥ 10 años) también informó de una disminución de la mortalidad por aneurismas y una tendencia a la reducción de la mortalidad por todas las causas (que se cree que se debe al control de los factores de riesgo) (1).

Se desconoce la edad óptima a la que debe realizarse el cribado. La mayoría de los ensayos realizaron el cribado en personas mayores de 65 años.

• El Programa de Cribado de AAA del Servicio Nacional de Salud del Reino Unido (NAAASP) ha informado de que
  • el riesgo de desarrollar un nuevo AAA tras una única ecografía de cribado negativa en este grupo es pequeño.
    • un único estudio de cohortes informó de que de 2.691 hombres de entre 64 y 81 años con diámetros aórticos inferiores a 3 cm en la ecografía, sólo dos habían fallecido por rotura de AAA al cabo de 10 años
    • en cambio, un ensayo aleatorizado de cribado de 4308 hombres sugirió que un subgrupo de personas cribadas con diámetros aórticos inferiores a 3 cm podría seguir corriendo el riesgo de formación de aneurismas
      • en esta cohorte, 120 (2,8%) desarrollaron un AAA en los 10 años siguientes (1)

Pocos países han implantado políticas nacionales de cribado y las poblaciones a las que se dirige son dispares.

• en Inglaterra, el programa de cribado de aneurismas aórticos abdominales (AAA) del NHS está disponible para todos los hombres mayores de 65 años
• En EE.UU., las directrices de la U.S. Preventive Services Task Force recomiendan
  • un cribado único en hombres de 65 a 75 años que hayan fumado alguna vez
  • cribado selectivo en hombres de 65 a 75 años que nunca han fumado
  • aunque en directrices anteriores no se recomendaba el cribado en mujeres, la directriz de 2014 se ha actualizado para sugerir que el beneficio del cribado en mujeres de 65 a 75 años con antecedentes de tabaquismo no es concluyente (2,3)

NICE han declarado con respecto a la identificación de las personas en riesgo de aneurismas aórticos abdominales (1):

Informar a todos los hombres de 66 años o más que aún no se hayan sometido al cribado sobre el programa de cribado de aneurismas de aorta abdominal (AAA) del NHS, e informarles de que pueden autorremitirse.

Animar a los hombres de 66 años o más a que se auto-remitan al programa de cribado de AAA del NHS si aún no se han sometido a un cribado y presentan alguno de los siguientes factores de riesgo:

• enfermedad pulmonar obstructiva crónica (EPOC)
• enfermedad arterial coronaria, cerebrovascular o periférica
• antecedentes familiares de AAA
• hiperlipidemia
• hipertensión
• fuman o solían fumar

Considere la posibilidad de realizar una ecografía aórtica a las mujeres de 70 años o más si el AAA no se ha excluido ya en las imágenes abdominales y presentan alguno de los siguientes factores de riesgo:

• EPOC
• enfermedad arterial coronaria, cerebrovascular o periférica
• antecedentes familiares de AAA
• hiperlipidemia
• hipertensión
• fuman o solían fumar

Tenga en cuenta que las personas de origen familiar europeo tienen un mayor riesgo de padecer un AAA.

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Programa de cribado de AAA del NHS:

• El programa de cribado del aneurisma aórtico abdominal (AAA) del NHS cubre ahora toda Inglaterra. Se implantó por fases entre 2009 y 2013. El programa invita a todos los hombres de Inglaterra a someterse a un cribado ecográfico durante el año en que cumplen 65 años. Los hombres mayores de 65 años que no se hayan sometido previamente a un cribado o no hayan sido diagnosticados de un aneurisma pueden autorremitirse directamente al programa sin pasar por su médico de cabecera. Los datos de contacto de los servicios locales de cribado del AAA en Inglaterra se encuentran en http://aaa.screening.nhs.uk/whereyoulive
• las investigaciones han demostrado que ofrecer a los hombres un cribado ecográfico a los 65 años podría reducir hasta en un 50% la tasa de muerte prematura por rotura de un AAA
• más información en el sitio webaaa.screening.nhs.uk
  • una hoja informativa para médicos descargable desde este enlace
• Actualmente, el cribado del AAA puede arrojar uno de los cuatro resultados siguientes
• una aorta de tamaño normal con un diámetro inferior a 3 cm (no es necesario realizar más pruebas)
• un aneurisma pequeño de entre 3,0 y 4,4 cm (no requiere tratamiento, pero se ofrecen exploraciones anuales)
• un aneurisma mediano de entre 4,5 y 5,4 cm (no requiere tratamiento, pero se ofrecen tres exploraciones mensuales)
• un aneurisma grande de 5,5 cm o más (derivación a un cirujano vascular; posible intervención quirúrgica) (3)

El cribado del AAA también puede tener efectos negativos. Entre ellos se incluyen:

• morbilidad y mortalidad asociadas a la reparación electiva
  • La reparación abierta tiene una tasa de mortalidad del 4,2% y una tasa de complicaciones del 32%.
• un impacto en los servicios vasculares locales debido al aumento del número de reparaciones electivas tras la introducción del cribado
• ansiedad del paciente y reducción de la calidad de vida durante breves periodos tras el diagnóstico (1,2)

Referencia:

• (1) Metcalfe D, Holt PJ, Thompson MM. The management of abdominal aortic aneurysms. BMJ. 2011;342:d1384.
• (2) Keisler B, Carter C. Aneurisma de aorta abdominal. Am Fam Physician. 2015;91(8):538-43.
• (3) Comité Nacional de Cribado del Reino Unido (2017). Recomendación del NSC del Reino Unido sobre el cribado del aneurisma aórtico abdominal en hombres mayores de 65 años.
• (4) NICE (marzo de 2020).Aneurisma aórtico abdominal: diagnóstico y manejo.