Fase prolongada de anticoagulación (más allá de los primeros 3-6 meses).
Los riesgos y beneficios de continuar con la anticoagulación deben evaluarse caso por caso, sopesando el riesgo de recurrencia frente al riesgo de hemorragia, teniendo en cuenta las preferencias de los pacientes y el cumplimiento terapéutico.
- el objetivo principal de la terapia más allá de los 3-6 meses es continuar suprimiendo la generación de trombina para prevenir el tromboembolismo venoso recurrente (TEV)
- se calcula que el riesgo de recurrencia de la TEV en los 10 años siguientes al primer episodio es superior al 30%.
- los pacientes con una primera TVP sintomática no provocada tienen mayor riesgo de recurrencia que aquellos con una primera EP no provocada (1,2,3)
Las opciones terapéuticas para el tratamiento a largo plazo de la TVP/EP incluyen
- antagonistas de la vitamina K
- El tratamiento con AVK [objetivo de cociente internacional normalizado (INR) 2,0-3,0] reduce el riesgo relativo de TEV recurrente en un 88%, pero se asocia a un aumento de 2,6 veces en hemorragias graves en comparación con placebo.
- la anticoagulación de baja intensidad (INR 1,5- 1- 9) tiene un riesgo similar de hemorragia grave, por lo que debe utilizarse la anticoagulación de intensidad estándar para el tratamiento a largo plazo de la TEV. anticoagulación de intensidad estándar.
- Recomendación NICE:
- ofrecer un AVK más allá de los 3 meses a los pacientes con una EP no provocada, teniendo en cuenta el riesgo del paciente de recurrencia de la TEV y si tiene un mayor riesgo de hemorragia. Discutir con el paciente los beneficios y riesgos de prolongar el tratamiento con AVK.
- Considerar la posibilidad de prolongar el tratamiento con AVK más de 3 meses en pacientes con TVP proximal no provocada si su riesgo de recurrencia de TEV es elevado y no existe riesgo adicional de hemorragia grave. Discutir con el paciente los beneficios y riesgos de prolongar el tratamiento con AVK (4).
- HBPM/Fondaparinux
- Las HBPM han demostrado ser tan eficaces como los AVK en la reducción de la TEV recurrente. El riesgo de hemorragia grave se reduce en comparación con los AVK
- aunque la evidencia es limitada, se cree que fondaparinux también es tan eficaz como la HBPM en la prevención de la TEV recurrente
- Anticoagulantes orales directos (DOAC)
- en ausencia de contraindicaciones, los DOAC deben preferirse como tratamiento anticoagulante de primera línea en pacientes no oncológicos
- las dosis bajas de apixabán y rivaroxabán han demostrado sus ventajas en este contexto
- aspirina
- puede considerarse para el tratamiento prolongado si la anticoagulación a largo plazo está contraindicada o (1,2,3,4).
En los pacientes en tratamiento prolongado debe realizarse una evaluación periódica (al menos anual) del cumplimiento y del balance beneficio/riesgo (1).
NICE sugiere (4):
- evaluar y discutir los beneficios y riesgos de continuar, interrumpir o cambiar el anticoagulante con las personas que han recibido tratamiento anticoagulante durante 3 meses (de 3 a 6 meses en personas con cáncer activo) después de una TVP o EP proximal
- considerar la interrupción del tratamiento anticoagulante 3 meses (de 3 a 6 meses para personas con cáncer activo) después de una TVP o EP provocada si el factor provocador ya no está presente y la evolución clínica no ha sido complicada
- considerar el uso de la puntuación HAS-BLED para evaluar el riesgo de hemorragia grave en personas que reciben tratamiento anticoagulante para una TVP o EP proximal no provocada. Discutir la interrupción de la anticoagulación si la puntuación HAS-BLED es igual o superior a 4 y no puede modificarse.
- para las personas que no tengan insuficiencia renal, cáncer activo, síndrome antifosfolípido triple positivo establecido o peso corporal extremo (menos de 50 kg o más de 120 kg):
- ofrecer tratamiento continuado con el anticoagulante actual si se tolera bien o
- si el tratamiento actual no se tolera bien, o la situación clínica o las preferencias de la persona han cambiado, considerar el cambio a apixabán si el tratamiento actual es un anticoagulante de acción directa distinto de apixabán
- en el caso de personas con insuficiencia renal, cáncer activo, síndrome antifosfolípido triple positivo establecido o peso corporal extremo (menos de 50 kg o más de 120 kg), considerar la posibilidad de seguir con el tratamiento actual si se tolera bien
- si fracasa el tratamiento anticoagulante, seguir la recomendación sobre fracaso terapéutico
- para las personas que rechazan el tratamiento anticoagulante continuado, considerar la aspirina 75 mg o 150 mg al día
- revisar el estado general de salud, el riesgo de recurrencia de TEV, el riesgo de hemorragia y las preferencias de tratamiento al menos una vez al año para las personas que toman tratamiento anticoagulante a largo plazo o aspirina.
Referencia: