Corticosteroides tópicos - riesgo de reacciones de abstinencia a los esteroides tópicos
Los corticosteroides tópicos son tratamientos seguros y muy eficaces para afecciones cutáneas como el eczema, la psoriasis y la dermatitis atópica cuando se utilizan correctamente. Están disponibles en diferentes potencias:
- ligeramente potentes (por ejemplo, hidrocortisona)
- moderadamente potentes (por ejemplo, clobetasona)
- potentes (por ejemplo, beclometasona)
- muy potente (por ejemplo, clobetasol)
Siempre debe utilizarse el corticosteroide tópico de menor potencia para un tratamiento eficaz, lo que puede implicar el uso de diferentes productos para las distintas zonas a tratar.
Factores de riesgo para el paciente
- se cree que las reacciones de abstinencia a los corticoides tópicos se producen tras el uso prolongado, frecuente o inadecuado de corticoides tópicos de potencia moderada a alta
- las reacciones de retirada de corticoides tópicos pueden aparecer tras la aplicación de un corticoide tópico al menos una vez al día durante más de un año
- en los niños, pueden aparecer al cabo de tan sólo 2 meses de uso diario
- se cree que las personas con dermatitis atópica tienen mayor riesgo de desarrollar reacciones de abstinencia a los corticoides tópicos
- un paciente con antecedentes de atopia, que refiere un uso excesivo prolongado de corticoides tópicos, especialmente cuando dicho uso ha incluido la cara y ha proporcionado un beneficio clínico decreciente con el tiempo, es clásico (3)
- el uso de corticoesteroides orales para los síntomas cutáneos parece ser una característica común en los antecedentes y debe considerarse un factor de riesgo para las reacciones de retirada de corticoesteroides tópicos (3)
Se ha descrito que los signos y síntomas aparecen en cuestión de días o semanas tras la interrupción del tratamiento a largo plazo con corticosteroides tópicos.
- se observan con mayor frecuencia tras el tratamiento de zonas sensibles como la cara o los genitales
Reacciones de abstinencia a los corticoides tópicos
Se han descrito reacciones de abstinencia a los corticoides tópicos en algunos usuarios a largo plazo de corticoides tópicos después de interrumpir su uso.
- se trata de un grupo mixto de síntomas o afecciones, a menudo denominado por los pacientes "síndrome de la piel roja" o "adicción a los corticoides tópicos
- un tipo especialmente grave de reacción de abstinencia a los corticoides tópicos, con enrojecimiento de la piel y ardor peor que la afección original, es actualmente un efecto secundario poco reconocido del tratamiento con corticoides tópicos
- suelen referir ardor, exfoliación excesiva de la piel, edema y/o sensibilidad cutánea (3)
- puede observarse enrojecimiento generalizado de la piel, además de arrugas de elefante, manguito rojo y/o el signo del faro
- la reacción más común es un rebote (o brote) del trastorno cutáneo subyacente, como la dermatitis atópica
- sin embargo, los pacientes han descrito un tipo específico de reacción de retirada de esteroides tópicos en la que el enrojecimiento de la piel se extiende más allá de la zona inicial del tratamiento con ardor o escozor y que es peor que la afección original
- puede ser difícil distinguir entre una reagudización del trastorno cutáneo, que se beneficiaría de un tratamiento adicional con esteroides tópicos, y una reacción de retirada de esteroides tópicos
- el efecto es distinto de otros efectos bien descritos, como la atrofia cutánea y la rosácea esteroidea, ya que se precipita por el cese repentino del corticosteroide tópico (2)
- suele afectar a mujeres de mediana edad que han utilizado un corticosteroide tópico de potencia media o alta en la cara, normalmente por una indicación de dermatitis atópica (2)
- la literatura sobre la dermatosis por abstinencia de esteroides describe 2 subtipos morfológicamente distintos:
- una variante papulopustulosa
- variante eritematoedematosa
- el tipo eritematoedematoso se observa con mayor frecuencia en pacientes con dermatitis atópica, y alrededor del 80% de los pacientes con dermatitis atópica pertenecen a esta categoría (3)
- las variantes a veces se solapan
Debe considerarse una reacción de retirada de corticoides tópicos si
- el síntoma principal es el ardor en lugar del picor
- el enrojecimiento* es confluente en lugar de parcheado (lo que puede no ser tan evidente en personas con piel más oscura)
- la erupción se parece a la dermatitis atópica pero afecta a zonas inusuales y es "diferente" a la afección cutánea que el paciente ha experimentado anteriormente
- ha habido un historial de uso prolongado y continuo de un corticosteroide tópico de potencia moderada o alta
*El enrojecimiento puede ser un espectro de rosa, rojo y púrpura, o un oscurecimiento sutil del color de piel existente, que puede variar dependiendo del tono de piel del individuo
Diagnóstico diferencial:
- incluye (3):
- dermatitis atópica propiamente dicha y dermatitis alérgica de contacto (a menudo a un ingrediente del vehículo de los agentes tópicos) como consideraciones primarias
- linfoma cutáneo de células T
- psoriasis
- sarna
La biopsia cutánea no suele ser útil para distinguir las reacciones de retirada de esteroides tópicos de un brote del trastorno cutáneo subyacente porque la histopatología se solapa.
Si el estado de la piel del paciente no mejora, antes de prescribir un corticosteroide más potente, considere posibles diagnósticos como rosácea, dermatitis peri-oral, infección y alergia al corticosteroide tópico o a otros medicamentos tópicos, incluyendo cremas hidratantes o cosméticos.
Las pruebas con parches pueden identificar algunos casos de alergia de contacto.
Las opciones de tratamiento incluyen (3):
- uso de cremas hidratantes, compresas frías/hielo, analgésicos simples, antihistamínicos de venta libre y doxepina a dosis bajas y uso a corto plazo de hidroxizina
- ocasionalmente, puede prescribirse gabapentina, fototerapia o inmunosupresores
- en algunos casos puede ser apropiado el uso limitado de somníferos y ansiolíticos
- se ha informado del uso de antibióticos de tetraciclina e inhibidores de la calcineurina en pacientes con el tipo papulopustular de retirada de esteroides tópicos
Consejos para los profesionales sanitarios (4):
- se han notificado reacciones adversas tras el uso prolongado (generalmente 6 meses o más) de corticoides tópicos de potencia moderada o fuerte, especialmente cuando se utilizan para el tratamiento del eczema - estas reacciones se denominan a menudo "reacciones de retirada de corticoides tópicos" (TSW)
- los síntomas de las TSW pueden incluir enrojecimiento intenso, escozor y ardor en la piel que pueden extenderse más allá de la zona de tratamiento inicial
- el riesgo de estas y otras reacciones graves aumenta con el uso prolongado de productos esteroideos de mayor potencia
- durante el próximo año, los esteroides tópicos se etiquetarán con información sobre su potencia para ayudar a asesorar a los pacientes
- al prescribir o dispensar corticoides tópicos, aconsejar sobre la cantidad de producto que debe aplicarse, con qué frecuencia, dónde aplicarlo y cuándo interrumpir el tratamiento
- si la interrupción previa se asoció a reacciones que hacen sospechar de TSW, se deben considerar tratamientos alternativos
- proporcionar apoyo a los pacientes que viven con síntomas de TSW y revisar los planes de tratamiento con los pacientes
- notificar las sospechas de reacciones adversas a los medicamentos al Tarjeta Amarillaincluso tras la interrupción de los corticoides tópicos.
Referencia:
- Drug Safety Update volumen 15, número 2: septiembre de 2021: 1.
- Dhossche J, Simpson E, Hajar T. Topical corticosteroid withdrawal in a pediatric patient. JAAD Case Rep. 2017;3(5):420-421. Publicado el 8 de septiembre de 2017. doi:10.1016/j.jdcr.2017.06.006
- Sheary B. Efectos de la retirada de esteroides tras el uso prolongado de corticosteroides tópicos. Dermatitis. 2018 Jul/Ago;29(4):213-218
- Drug Safety Update volumen 17, número 10: mayo de 2024: 1