Evaluación de un paciente con hematomas

Es importante obtener una historia personal y familiar detallada junto con una exploración física para diferenciar los hematomas "normales" de los "anormales" (1,2).

• antecedentes médicos (que deben incluir enfermedades comórbidas presentes en la actualidad)
  • Enfermedades infantiles: la quimioterapia o la radioterapia para tumores malignos infantiles pueden provocar hemorragias relacionadas con el tratamiento debido a trastornos de la médula ósea (por ejemplo, mielodisplasia o leucemia).
  • trastornos autoinmunitarios que pueden afectar a los vasos sanguíneos
  • enfermedad renal - que causa disfunción plaquetaria
  • trastornos hepáticos - pueden afectar al número de plaquetas, a la función plaquetaria, a la cantidad de proteínas de la coagulación o a la calidad de la piel y del tejido conjuntivo (2)
  • disfunción tiroidea - la piel y el tejido subcutáneo pueden verse afectados
  • el dolor o la hinchazón de una articulación o la reticencia a mover una extremidad pueden deberse a hemartrosis (1)
    
    
• nutrición del paciente
  • los niños con una dieta limitada corren el riesgo de desarrollar deficiencias nutricionales que, a su vez, pueden provocar coagulopatía, fragilidad vascular y/o hematomas
  • en las adolescentes y en las personas de mediana edad, determinados comportamientos alimentarios (por ejemplo, evitar la carne o la grasa debido a un trastorno alimentario o evitar frutas y verduras como parte de una dieta específica) pueden provocar deficiencias nutricionales
  • las personas mayores, especialmente las que viven solas o en residencias de ancianos, y las personas mayores con dentaduras postizas mal ajustadas, falta de acceso a determinados alimentos o disminución del apetito, también pueden sufrir deficiencias nutricionales (2)
    
    
• síntomas que sugieren un trastorno plaquetario o de coagulación subyacente
  • epistaxis
  • hemorragias gingivales o mucocutáneas (1)
  • hemorragia excesiva por cortes o abrasiones en la infancia
  • menorragia
  • hemorragia posparto
  • hematuria (2)
  • hemorragia excesiva tras extracciones dentales o intervenciones quirúrgicas menores (por ejemplo, amigdalectomía) (3)
    
    
• antecedentes de medicación utilizada, incluidos medicamentos de venta libre y suplementos a base de plantas, que puedan causar anomalías hemorrágicas (2)
  
  
• antecedentes familiares de
  • cualquier trastorno hemorrágico conocido en la familia, como hemofilia, enfermedad de von Willebrand o defectos de la función plaquetaria
    • una nueva mutación genética puede ser responsable del 30% de los casos de hemofilia, por lo que no habrá antecedentes familiares en estos pacientes (1)
  • los miembros femeninos de la familia con menorragia o los miembros de ambos sexos con hemorragias pueden indicar una enfermedad no ligada al sexo, por ejemplo, la enfermedad de von Willebrand o la deficiencia del factor XI
  • las hemorragias en varones y con saltos generacionales pueden indicar trastornos ligados al sexo, como hemofilia A y B (aunque raramente puede observarse en mujeres en caso de consanguinidad y trastornos raros de anticuerpos adquiridos)
  • antecedentes de consanguinidad - sospecha de enfermedades raras como las deficiencias hereditarias autosómicas recesivas (factor V, factor X y factor XIII)
  • antecedentes de síndrome de Ehlers-Danlos (2)
    
    
• si el paciente es un lactante o un niño, preguntar específicamente sobre
  • si el niño gatea, ya que los hematomas son raros en los lactantes antes de gatear
  • cualquier antecedente al nacer que sugiera un trastorno hemorrágico no diagnosticado
    • cualquier hematoma o hemorragia al nacer o del muñón umbilical
    • hematoma tras la administración sistemática de vitamina K intramuscular al nacer
    • hemorragia por punción del talón tras la prueba de Guthrie (1)

Durante la exploración física

• en los niños, registrar la distribución, el número, el lugar y el tamaño de los hematomas, junto con cualquier petequia, equimosis y hematoma subcutáneo
  • deben utilizarse registros pictóricos o fotográficos (con el consentimiento de los padres)
  • busque también cualquier signo adicional como abrasión de la piel o el contorno de una mano o un cinturón (1)
• examinar el patrón de los hematomas
  • en zonas dependientes - puede deberse a trombocitopenia o factor de estasis
  • sólo en brazos o piernas - sugiere traumatismo o cambios en la piel o el tejido subcutáneo
  • alrededor de los ojos - trastorno del tejido conjuntivo (2)
  • en zonas atípicas como la espalda, las nalgas, los brazos y el abdomen - sospecha de trastorno hemorrágico o lesión no accidental (1)
  • típicamente sobre las superficies extensoras de los antebrazos - sospecha de púrpura senil (4)
• examinar la piel en busca de
  • palidez: sugiere anemia
  • púrpura o petequias - trombocitopenia (2)
  • adelgazamiento y sequedad de la piel - puede deberse al envejecimiento, enfermedad tiroidea, trastornos hereditarios
  • cabello y uñas quebradizos - debido a factores nutricionales, envejecimiento y enfermedades tiroideas
  • evidencias de retraso en la cicatrización (múltiples cicatrices o heridas no resueltas) - puede sugerir esteroides, enfermedad tiroidea, envejecimiento o deficiencia del factor XIII
• examinar las articulaciones
  • para detectar cualquier trastorno reumatológico subyacente (2)
  • hipermovilidad - sugestiva de síndrome de Ehlers-Danlos (1)
• examen de hepatoesplenomegalia (puede deberse a una enfermedad sistémica) o de rasgos de hepatopatía crónica (ascitis, medusa caput o telangiectasias en araña) (2)
• la linfadenopatía puede sugerir una enfermedad vírica o una neoplasia linfoide (2)

Nota:

• en la práctica clínica la evaluación de la edad de un hematoma según los diferentes colores (rojo, azul, amarillo, verde) es inexacta
  • aunque algunos consideran que el rojo/azul/morado se observa en hematomas recientes y el amarillo/marrón y verde en hematomas más antiguos que se resuelven, cualquiera de estos colores puede estar presente en cualquier momento antes de que el hematoma cicatrice. Por lo tanto, no se puede hacer una estimación precisa de la edad de un hematoma mediante la evaluación clínica del mismo (5).

Referencia:

• 1. Anderson JA, Thomas AE. Investigating easy bruising in a child. BMJ. 2010;341:c4565.
• 2. 2. Valente MJ, Abramson N. Easy bruisability. South Med J. 2006;99(4):366-70.
• 3. Vora A, Makris M. Práctica personal: An approach to investigation of easy bruising. Arch Dis Child. 2001;84(6):488-91.
• 4. Ballas M, Kraut EH. Bleeding and bruising: a diagnostic work-up. Am Fam Physician. 2008;77(8):1117-24.
• 5. Maguire S et al. Can you age bruises accurately in children? A systematic review. Arch Dis Child. 2005;90(2):187-9.