Reacciones de abstinencia a esteroides tópicos

Los corticosteroides tópicos son tratamientos seguros y muy eficaces para afecciones cutáneas como el eccema, la psoriasis y la dermatitis atópica, siempre que se utilicen correctamente. Se comercializan en diferentes concentraciones:

• de potencia leve (por ejemplo, la hidrocortisona)
• de potencia moderada (por ejemplo, clobetasona)
• potentes (por ejemplo, la beclometasona)
• muy potentes (por ejemplo, el clobetasol)

Siempre debe utilizarse el corticosteroide tópico de menor potencia que resulte eficaz para el tratamiento, lo que puede implicar el uso de diferentes productos para las distintas zonas a tratar

Factores de riesgo del paciente

• Se cree que las reacciones de abstinencia de los esteroides tópicos se producen tras un uso prolongado, frecuente o inadecuado de corticosteroides tópicos de potencia moderada a alta
• Las reacciones de abstinencia de los esteroides tópicos pueden desarrollarse tras la aplicación de un corticosteroide tópico al menos una vez al día durante más de un año
• En los niños, pueden producirse en tan solo dos meses de uso diario
• Se considera que las personas con dermatitis atópica son las que corren mayor riesgo de desarrollar reacciones de abstinencia de los corticosteroides tópicos
• Un paciente con antecedentes de atopia que refiera un uso excesivo y prolongado de corticosteroides tópicos, especialmente cuando dicho uso haya incluido el rostro y haya proporcionado un beneficio clínico decreciente con el tiempo, constituye un caso clásico (3)
• El uso de corticosteroides orales para tratar síntomas cutáneos parece ser una característica frecuente en la anamnesis y debe considerarse un factor de riesgo de reacciones por retirada de los corticosteroides tópicos (3)

Se ha descrito que los signos y síntomas aparecen entre días y semanas tras la interrupción del tratamiento a largo plazo con corticosteroides tópicos

• se observan con mayor frecuencia tras el tratamiento de zonas sensibles, como la cara o los genitales

Reacciones de abstinencia de los esteroides tópicos

Se han descrito reacciones de abstinencia de esteroides tópicos en algunos usuarios a largo plazo de corticosteroides tópicos tras interrumpir su uso

• Se trata de un conjunto variado de síntomas o afecciones, a menudo denominadas por los pacientes como «síndrome de la piel roja» o «adicción a los corticosteroides tópicos»
  • un tipo especialmente grave de reacción de abstinencia de esteroides tópicos, con enrojecimiento cutáneo y ardor más intensos que la afección original, es actualmente un efecto secundario poco reconocido del tratamiento con corticosteroides tópicos
• Por lo general, los pacientes refieren dolor ardiente, descamación cutánea excesiva, edema y/o sensibilidad cutánea (3)
  • puede observarse enrojecimiento cutáneo generalizado, además de arrugas de elefante, «manga roja» y/o el signo de los faros
• La reacción más común es un rebote (o brote) de la afección cutánea subyacente, como la dermatitis atópica
  • sin embargo, los pacientes han descrito un tipo específico de reacción de abstinencia de los corticosteroides tópicos en la que el enrojecimiento cutáneo se extiende más allá de la zona inicial de tratamiento, acompañado de ardor o escozor, y que resulta más grave que la afección original
  • Puede resultar difícil distinguir entre un brote del trastorno cutáneo —que se beneficiaría de un tratamiento adicional con corticosteroides tópicos— y una reacción de abstinencia de los corticosteroides tópicos
  • Este efecto se distingue de otros efectos bien descritos, como la atrofia cutánea y la rosácea por esteroides, ya que se desencadena por la interrupción repentina del corticosteroide tópico (2)
  • suele afectar a mujeres de mediana edad que han utilizado un corticosteroide tópico de potencia media o alta en el rostro, normalmente para tratar la dermatitis atópica (2)
  • La literatura sobre la dermatosis por abstinencia de esteroides describe dos subtipos morfológicamente distintos:
    • una variante papulopustular
    • una variante eritematosa-edematosa
      • el tipo eritematoso-edematoso es el más frecuente en pacientes con dermatitis atópica, y alrededor del 80 % de los pacientes con dermatitis atópica se incluyen en esta categoría (3)
    • Las variantes a veces se solapan

Debe considerarse una reacción por retirada de esteroides tópicos si:

• el síntoma principal sea ardor en lugar de picor
• el enrojecimiento* es confluente en lugar de en parches (lo que puede no resultar tan evidente en personas de piel más oscura)
• la erupción se asemeja a la dermatitis atópica, pero afecta a zonas inusuales y es «diferente» de la afección cutánea que el paciente ha padecido anteriormente
• existe un historial de uso continuado y prolongado de un corticosteroide tópico de potencia moderada o alta

*El enrojecimiento puede presentar un espectro de tonos que van del rosa al rojo y al morado, o bien un ligero oscurecimiento del color natural de la piel, lo cual puede variar en función del tono de piel de cada persona

Diagnóstico diferencial:

• incluye (3):
  • la propia dermatitis atópica y la dermatitis de contacto alérgica (a menudo a un ingrediente del excipiente de los agentes tópicos) como consideraciones principales
  • linfoma cutáneo de células T
  • psoriasis
  • sarna

La biopsia cutánea suele ser de poca utilidad para distinguir las reacciones de abstinencia de los esteroides tópicos de un brote de la afección cutánea subyacente, ya que la histopatología se solapa.

Si el estado de la piel del paciente no mejora, antes de recetar un corticosteroide más potente, se deben considerar posibles diagnósticos como la rosácea, la dermatitis perioral, una infección y la alergia al corticosteroide tópico u otros medicamentos tópicos, incluidos los hidratantes o los cosméticos.

Las pruebas de parche pueden identificar algunos casos de alergia de contacto

Las opciones de tratamiento incluyen (3):

• uso de cremas hidratantes, compresas frías o hielo, analgésicos simples, antihistamínicos de venta libre, doxepina en dosis bajas y uso a corto plazo de hidroxizina
• en ocasiones, se podría recetar gabapentina, fototerapia o inmunosupresores
• en algunos casos, puede ser adecuado el uso limitado de somníferos y ansiolíticos
• Según se ha informado, se han utilizado antibióticos de la clase de las tetraciclinas e inhibidores de la calcineurina en pacientes con el tipo papulopustular de síndrome de abstinencia de esteroides tópicos

Recomendaciones para los profesionales sanitarios (4):

• Se han descrito reacciones adversas tras el uso prolongado (generalmente 6 meses o más) de corticoides tópicos de potencia moderada o alta, especialmente cuando se utilizan para el tratamiento del eccema; estas reacciones suelen denominarse «reacciones de abstinencia de corticoides tópicos» (TSW)
• Los síntomas de las TSW pueden incluir enrojecimiento intenso, escozor y ardor en la piel, que pueden extenderse más allá de la zona de tratamiento inicial
• El riesgo de estas y otras reacciones graves aumenta con el uso prolongado de productos con esteroides de mayor potencia
• A lo largo del próximo año, los esteroides tópicos llevarán en la etiqueta información sobre su potencia para facilitar el asesoramiento a los pacientes.
• Al recetar o dispensar esteroides tópicos, asesore sobre la cantidad de producto que se debe aplicar, la frecuencia, dónde aplicarlo y cuándo interrumpir el tratamiento
• Si la interrupción previa del tratamiento se asoció a reacciones que hacen sospechar de TSW, deben considerarse tratamientos alternativos
• Ofrezca apoyo a los pacientes que padecen síntomas de TSW y revise los planes de tratamiento con ellos
• Notifique las sospechas de reacciones adversas a medicamentos al programa «Yellow Card», incluso tras la interrupción del tratamiento con esteroides tópicos

Referencias:

1. Drug Safety Update, volumen 15, número 2: septiembre de 2021: 1.
2. Dhossche J, Simpson E, Hajar T. Suspensión de corticosteroides tópicos en un paciente pediátrico. JAAD Case Rep. 2017;3(5):420-421. Publicado el 8 de septiembre de 2017. doi:10.1016/j.jdcr.2017.06.006.
3. Sheary B. Efectos de la retirada de esteroides tras el uso a largo plazo de corticosteroides tópicos. Dermatitis. julio/agosto de 2018;29(4):213-218.
4. Drug Safety Update, volumen 17, número 10: mayo de 2024: 1.