Cincalcet para el tratamiento del hiperparatirodismo secundario en la insuficiencia renal terminal en tratamiento de diálisis de mantenimiento

Cinacalcet es un calcimimético que aumenta la sensibilidad de los receptores de calcio a los iones de calcio extracelular, inhibiendo así la liberación de PTH.

• autorizado para el tratamiento del hiperparatiroidismo secundario en pacientes con enfermedad renal terminal en tratamiento de diálisis de mantenimiento. Puede utilizarse como parte de un régimen terapéutico que incluya captores de fosfato y/o esteroles de vitamina D, según proceda.
  • la dosis se titula para alcanzar un nivel objetivo de PTH intacta de entre 15,9 y 31,8 pmol/litro (150-300 pg/ml)
  • dado que el cinacalcet disminuye los niveles de calcio, está contraindicado si el calcio sérico se encuentra por debajo del límite inferior del intervalo normal
  • los efectos adversos notificados con más frecuencia en los ensayos clínicos fueron náuseas y vómitos. Estos efectos adversos fueron de leves a moderados y transitorios en la mayoría de los casos.
  • para más información sobre efectos secundarios y contraindicaciones, véase el resumen de las características del producto (RCP).

El NICE ha declarado que

• cinacalcet no está recomendado para el tratamiento habitual del hiperparatiroidismo secundario en pacientes con enfermedad renal terminal en tratamiento de diálisis de mantenimiento
• cinacalcet se recomienda para el tratamiento del hiperparatiroidismo secundario refractario en pacientes con enfermedad renal terminal (incluidos aquellos con calcifilaxis) sólo en aquellos:
  • que presenten niveles plasmáticos "muy incontrolados" de hormona paratiroidea intacta (definidos como superiores a 85 pmol/litro (800 pg/ml)) refractarios al tratamiento estándar, y
  • un nivel de calcio sérico ajustado normal o elevado, y
  • en los que esté contraindicada la paratiroidectomía quirúrgica, por considerarse que los riesgos de la cirugía superan a los beneficios
• la respuesta al tratamiento debe ser monitorizada regularmente y el tratamiento debe continuarse sólo si se observa una reducción de los niveles plasmáticos de hormona paratiroidea intacta del 30% o más en los 4 meses siguientes al tratamiento, incluyendo el aumento de dosis según proceda.

Notas:

• el desarrollo de hiperparatiroidismo secundario en personas con función renal alterada es complejo
  • se produce como resultado de un fallo de la función excretora del riñón (deterioro de la excreción de fosfato y deterioro de la reabsorción de calcio) y de la función endocrina del riñón (reducción de la hidroxilación de las formas inactivas de la vitamina D a la forma activa, calcitriol [1,25-dihidroxivitamina D])
    • en las primeras fases de la insuficiencia renal, se reduce la excreción de fosfato. Inicialmente, esto no conduce a niveles elevados de fosfato en la sangre (hiperfosfatemia) porque el aumento de la secreción de PTH estimula a los riñones a excretar más fosfato.
    • cuando la insuficiencia renal progresa a la fase moderada, los riñones ya no pueden eliminar más fosfato en respuesta al aumento de la secreción de PTH, y los niveles de fosfato comienzan a aumentar
      • la hiperfosfatemia suprime la hidroxilación renal del calcidiol inactivo (25hidroxivitamina D) en calcitriol
      • niveles bajos de calcitriol conducen a una menor absorción intestinal de calcio, lo que a su vez provoca hipocalcemia
      • la hipocalcemia, los bajos niveles de calcitriol y la hiperfosfatemia estimulan de forma independiente la síntesis y secreción de PTH
      • a medida que persisten estos estímulos crónicos, las glándulas paratiroides se agrandan y empiezan a funcionar de forma autónoma, continuando la secreción de PTH incluso si se corrige la hipocalcemia. Esta situación se denomina hiperparatiroidismo "refractario" y a veces también hiperparatiroidismo "terciario".
        • Los niveles de PTH se vuelven extremadamente elevados, lo que provoca la liberación de calcio y fosfato del hueso. La hiperfosfatemia se agrava y puede producirse hipercalcemia.

Referencias:

• 1) NICE (enero de 2007). Cinacalcet para el tratamiento del hiperparatiroidismo secundario en pacientes con enfermedad renal terminal en tratamiento de diálisis de mantenimiento.