farmacocinética de las hormonas tiroideas (1)
- T4 oral (tiroxina)
- cuando la T4 se toma por vía oral, se absorbe hasta el 80%, y la concentración sérica máxima se alcanza entre dos y cuatro horas después de la ingestión
- a continuación, la concentración sérica aumenta entre un 20% y un 40%
- la semivida de la T4 es relativamente larga, de 190 horas
- una comida grasa reduce su absorción en un 40%, e incluso el consumo de café disminuye su absorción entre un 27% y un 36%.
- Por consiguiente, la hormona tiroidea debe tomarse en ayunas, con agua, entre 30 y 60 minutos antes del desayuno.
- T3 oral (triidotironina, liotironina)
- la absorción de T3 es del 90%, y los niveles máximos se alcanzan una o dos horas después de la ingestión
- la concentración sérica puede aumentar entre un 250% y un 600
- La T3 tiene una semivida relativamente corta de sólo 19 horas.
Las directrices del Reino Unido establecen (2):
- en la mayoría de las circunstancias, la prescripción de liotironina (T3) en atención primaria no está respaldada para ningún paciente. La iniciación en pacientes con hipotiroidismo sólo debe ser llevada a cabo por endocrinólogos consultores del NHS. Este consejo se aplica tanto a la monoterapia con liotironina como a la terapia combinada con levotiroxina (T4).
- no obstante, "...se reconoce que un pequeño número de pacientes puede presentar síntomas persistentes de hipotiroidismo a pesar de una sustitución adecuada con levotiroxina, evidenciada bioquímicamente por una concentración sérica de la hormona estimulante del tiroides (TSH) entre 0,4 y 1,5mU/L". Como parte de la gestión holística general de estos pacientes, los endocrinólogos consultores del NHS pueden iniciar un ensayo de combinación de levotiroxina y liotironina para restablecer el bienestar en circunstancias en las que se hayan excluido otras posibles causas de los síntomas y se hayan agotado todas las demás opciones de tratamiento..."
- si en algún momento se inicia el tratamiento de un paciente, la responsabilidad de la prescripción debe seguir recayendo en el consultor del hospital durante al menos 3 meses
- los niveles de TSH deben controlarse durante el tratamiento para reducir el riesgo de sobretratamiento o infratratamiento, y los niveles de T4 libre / T3 libre deben medirse cuando sea clínicamente apropiado
- los riesgos de un tratamiento excesivo incluyen fibrilación auricular, osteoporosis y fracturas óseas
Prescripción de liotironina en endocrinología: Hipotiroidismo
- Monoterapia con liotironina
- el RMOC ha considerado la prescripción continuada de liotironina y aconseja lo siguiente:
- No se recomienda la monoterapia con liotironina en el hipotiroidismo; la prescripción sólo se realizaría en circunstancias excepcionales, como una intolerancia específica claramente distinguible a la medicación con levotiroxina, incluyendo casos extremadamente raros de lesión hepática inducida por levotiroxina. O potencialmente para pacientes que no metabolizan eficazmente la levotiroxina a liotironina, si un especialista que evalúe al paciente según estas directrices está de acuerdo.
- De acuerdo con las directrices del NHS sobre "Definición de los límites entre la asistencia sanitaria privada y la del NHS", a los pacientes que actualmente se abastecen mediante prescripción privada o autofinanciación no se les debe ofrecer la prescripción del NHS a menos que cumplan las directrices de este documento. Los pacientes que hayan sido atendidos de forma privada conservan la opción de ser remitidos de nuevo al servicio privado para la prescripción privada.
- Las personas a las que actualmente se les prescribe liotironina para el hipotiroidismo deben ser remitidas a un endocrinólogo consultor del SNS para considerar la transición a levotiroxina mediante una titulación de prueba cuando sea clínicamente apropiado.
- El endocrinólogo del NHS debe identificar cuándo y por qué se inició el tratamiento con liotironina, y debe definir específicamente la razón por la que un paciente que esté tomando liotironina no debe someterse a una valoración de prueba con levotiroxina; esto debe comunicarse al médico de cabecera.
- Si una titulación de prueba previa no ha tenido éxito, el endocrinólogo consultor debe decidir si hay alguna buena razón para considerar una nueva revisión, e informar al médico de cabecera en consecuencia.
- La revisión de los pacientes del SNS que reciben actualmente liotironina debe gestionarse localmente y programarse en función de la capacidad del servicio. Los comisionados locales deben considerar la posibilidad de asesorar a los médicos de cabecera para apoyar la conversión gradual de los pacientes actuales a levotiroxina, cuando sea clínicamente apropiado, con el apoyo de un endocrinólogo del SNS, y con las disposiciones adecuadas para la revisión del endocrinólogo.
- La retirada brusca del tratamiento con liotironina en pacientes que han sido estabilizados en el tratamiento del hipotiroidismo es inadecuada.
- Los cambios de tratamiento deben ser revisados por un endocrinólogo del NHS o en circunstancias en las que el médico de cabecera cuente con el pleno apoyo de un endocrinólogo del NHS.
- Cuando se prescriba liotironina, sería razonable que el médico general repitiera la prescripción tras una revisión de 3 meses o más por parte de un endocrinólogo consultor del SNS.
- Cuando se prescriba liotironina, los prescriptores y los comisionados deben considerar los medios más apropiados para satisfacer las necesidades de los pacientes, y cualquier acuerdo de atención compartida debe acordarse dentro de la economía sanitaria local.
- Todos los acuerdos de atención compartida deben ser autorizados por el comisionado local.
- Hipotiroidismo
- Combinación de levotiroxina y liotironina
- Orientación general:
- Las orientaciones anteriores para la monoterapia con liotironina también son aplicables cuando un paciente cambia a un tratamiento combinado.
- La combinación de levotiroxina y liotironina no debe utilizarse de forma rutinaria en el tratamiento del hipotiroidismo, ya que no hay pruebas clínicas suficientes basadas en la población que demuestren que el tratamiento combinado es superior a la monoterapia con levotiroxina.
- En la actualidad no hay pruebas suficientes para especificar las medidas de calidad de vida que deben adoptarse durante un ensayo de combinación de levotiroxina y liotironina, o durante un ensayo de ajuste de levotironina a levotiroxina. Se está trabajando para desarrollar una herramienta validada de medición de la calidad de vida antes de la publicación de las directrices del NICE sobre la enfermedad tiroidea, prevista para 2019. Mientras tanto, los endocrinólogos consultores del NHS deben documentar el rango y la gravedad de los síntomas hipotiroideos experimentados por el paciente antes y durante el período de evaluación.
- Por lo tanto, la supervisión de endocrinología especializada requiere la revisión tanto de la bioquímica sanguínea como de los síntomas del paciente, tal y como recomienda el Comité Ejecutivo de la Asociación Británica de Tiroides.
Notas:
- equivalencia entre la terapia con liotironina (l-T3) y levotiroxina (l-T4)
- consulte a un experto
- un estudio investigó la equivalencia entre la terapia con l-T3 y l-T4 medida por la TSH basal y estimulada por TRH
- la sustitución terapéutica de l-T3 por l-T4 se consiguió en una proporción aproximada de 1:3 (4)
- Sin embargo, las directrices del Reino Unido establecen (1) no existe un factor de conversión definidoy la conversión de pacientes de monoterapia con liotironina a levotiroxina requerirá una reducción de la dosis de liotironina y un aumento de levotiroxina. Una reducción de la dosis de liotironina de 10 microgramos requerirá probablemente un aumento de la dosis de levotiroxina de 50 microgramos. Una vez en monoterapia con levotiroxina, los pacientes deberán ajustar la dosis según la práctica habitual mediante el control de la TSH cada 6 semanas. Los análisis de sangre no deben realizarse con una frecuencia superior a 6 semanas, ya que la TSH no habrá alcanzado el estado estacionario hasta 6 semanas después de cualquier cambio. También deben medirse los niveles de T4 libre / T3 libre cuando sea clínicamente apropiado.
- la administración de T3 de sustitución no es fisiológica y se tolera peor, por lo que no se recomienda como medida rutinaria (1)
- la mono-desyodación de la T4 se produce normalmente en los tejidos periféricos en función de las necesidades, por lo que no es necesario tomar también T3 (liotironina)
- la glándula tiroides produce predominantemente T4 con una pequeña cantidad de T3
- Alrededor del 85% de la T3 circulante es el resultado de la monodeodinación de la T4 en los tejidos, especialmente en el hígado, los músculos y los riñones.
- la T3 es unas cinco veces más activa que la T4
- la mayor parte de la T3 y la T4 se transportan en el plasma unidas a la globulina fijadora de tiroxina, TBG, a la prealbúmina fijadora de tiroxina, TBPA, y a la albúmina. Sin embargo, la T3 y la T4 no unidas son las formas activas y entran en la célula mediante un proceso dependiente del ATP.
- la producción de T3 y T4 está controlada principalmente por las concentraciones circulantes de hormona tiroidea libre, que ejercen una retroalimentación negativa sobre la liberación de TSH. Sin embargo, la dopamina, la somatostatina y los glucocorticoides pueden reducir la TSH plasmática y afectar a la liberación de TSH.
- cuando puede ser apropiado un tratamiento combinado con T3 y T4
- si las manifestaciones clínicas del hipotiroidismo persisten con el tratamiento sustitutivo con L-tiroxina a pesar de la normalización de los niveles de TSH, puede deberse a una variación genética (1) en las 5' - deiodinasas periféricas, que son enzimas selenoproteicas que catalizan la conversión de T4 en T3 activa según sea necesario
- los pacientes con baja actividad periférica de la 5' - deiodinasa pueden ser incapaces de metabolizar la T4 en T3 en cantidades adecuadas y, por lo tanto, pueden responder mejor a la terapia de sustitución combinada que a la T4 sola
- no existe ninguna prueba bioquímica clínica o genética de rutina para determinar si éste es el caso
Referencia: