Tras una revisión de los casos, la EMA ha recomendado actualizar la información del producto de los inhibidores de SGLT2 para incluir la cetoacidosis diabética como una reacción adversa poco frecuente (que afecta hasta a 1 de cada 1.000 pacientes) (1)
Los pacientes que tomen estos medicamentos deben ser conscientes de los síntomas de la cetoacidosis diabética, como pérdida rápida de peso, náuseas o vómitos, dolor de estómago, sed excesiva, respiración rápida y profunda, confusión, somnolencia o cansancio inusuales, aliento con olor dulce, sabor dulce o metálico en la boca u olor diferente en la orina o el sudor. Los pacientes deben acudir inmediatamente al médico o al hospital más cercano si presentan alguno de estos síntomas (2).
Los inhibidores de SGLT2 aumentan el riesgo de cetoacidosis diabética, sobre todo en pacientes con diabetes de tipo 1 y en aquellos con ciertas afecciones de alto riesgo.
- en algunos casos, los niveles de glucosa en sangre son normales o están ligeramente elevados, lo que se conoce como cetoacidosis euglucémica - esto puede retrasar el diagnóstico
- se aconseja comprobar las cetonas en pacientes que toman inhibidores de SGLT2 con síntomas o factores precipitantes de cetoacidosis, independientemente de los niveles de glucosa en sangre (3)
En la CAD asociada al uso de inhibidores de SGLT2
- más de un tercio de los pacientes con cetoacidosis asociada al uso de inhibidores de SGLT2 presentan niveles de glucemia normales o sólo ligeramente elevados. niveles de glucosa en sangre normales o ligeramente elevados (<13,9 mmol/L, <250 mg/dL) - denominada cetoacidosis diabética euglucémica (3)
- el diagnóstico puede retrasarse debido a la ausencia de hiperglucemia y a la poliuria polidipsia menos grave, debido al grado más leve de diuresis osmótica inducida por la hiperglucemia
Las posibles condiciones predisponentes para el desarrollo de cetoacidosis diabética en pacientes que toman inhibidores de SGLT2 incluyen
- consumo excesivo de alcohol o drogas ilícitas
- seguimiento de una dieta muy baja en carbohidratos o cetogénica
- falta de voluntad o incapacidad para controlar los cuerpos cetónicos
- embarazo
- antecedentes de cetoacidosis diabética
- uso de una bomba de insulina
- reducción inadecuada de la dosis de insulina al utilizar un inhibidor de SGLT2
- diabetes autoinmune de aparición tardía en la edad adulta (LADA)
Los posibles factores precipitantes de la cetoacidosis diabética en pacientes que toman inhibidores de SGLT2 incluyen
- depleción de volumen/deshidratación
- vómitos
- ejercicio prolongado o vigoroso
- fallo de la bomba de insulina o del lugar de infusión de insulina
- enfermedad aguda
- hospitalización por intervención quirúrgica
- viajes en los que se haya interrumpido el régimen habitual de insulina
Información para los profesionales sanitarios (1)
- Se han producido casos poco frecuentes de cetoacidosis diabética, incluso potencialmente mortales, en pacientes que tomaban inhibidores de SGLT2, utilizados para tratar la diabetes de tipo 2. Varios de estos casos fueron atípicos, con pacientes con niveles de azúcar en sangre sólo moderadamente elevados, y algunos de ellos ocurrieron durante el uso fuera de indicación y en ensayos clínicos en pacientes con diabetes de tipo 1.
- considerar siempre la posibilidad de cetoacidosis diabética en pacientes que toman inhibidores de SGLT2 y presentan síntomas inespecíficos como náuseas, vómitos, anorexia, dolor abdominal, sed excesiva, dificultad para respirar, confusión, fatiga o somnolencia inusuales
- informar a los pacientes de los signos y síntomas de la cetoacidosis diabética y aconsejarles que acudan inmediatamente al médico si presentan dichos signos y síntomas
- suspender inmediatamente el tratamiento con inhibidores de SGLT2 si se sospecha o se confirma una cetoacidosis diabética, y no reiniciar el tratamiento a menos que se identifique y resuelva otro factor precipitante claro de la enfermedad
- suspender temporalmente el tratamiento con inhibidores de SGLT2 en pacientes sometidos a intervenciones quirúrgicas importantes u hospitalizados debido a enfermedades agudas graves. El tratamiento puede reanudarse una vez que el estado del paciente se haya estabilizado.
Inhibidores de SGLT2: monitorizar las cetonas en sangre durante la interrupción del tratamiento por procedimientos quirúrgicos o enfermedad médica grave aguda (2):
- El tratamiento con inhibidores de SGLT2 debe interrumpirse en los pacientes hospitalizados por intervenciones quirúrgicas importantes o enfermedades médicas graves agudas y deben medirse los niveles de cetonas, preferiblemente en sangre en lugar de orina. El tratamiento puede reiniciarse cuando los valores de cetonas sean normales y el estado del paciente se haya estabilizado.
- Consejos para los profesionales sanitarios:
- Interrumpir el tratamiento con inhibidores del cotransportador de sodio-glucosa 2 (SGLT2) en pacientes hospitalizados por intervenciones quirúrgicas mayores o enfermedades médicas graves agudas.
- monitorizar las cetonas durante este periodo - es preferible medir los niveles de cetonas en sangre que en orina
- reanudar el tratamiento con el inhibidor de SGLT2 una vez que los valores de cetonas sean normales y el estado del paciente se haya estabilizado
- notifique las sospechas de reacciones adversas a los inhibidores de SGLT2 al Sistema de Tarjeta Amarilla
Diagnóstico de cetoacidosis diabética si se está tomando un inhibidor de SGLT2 (3):
- debido a que los niveles de glucosa en sangre suelen ser más bajos en la cetoacidosis diabética asociada al uso de inhibidores de SGLT2 (cetoacidosis diabética euglucémica), la diuresis osmótica asociada a la cetoacidosis diabética que se produce en otras circunstancias no siempre es un síntoma destacado
- si las características clínicas sugieren una posible cetoacidosis diabética, entonces
- aumento de cetonas en sangre (beta-hidroxibutirato >= 3 mmol/L) o en orina (cetonuria ++ o superior en las tiras reactivas de orina) - nótese que se prefiere el análisis de cetonas en sangre a las tiras reactivas de orina, ya que es más preciso para detectar el inicio y la resolución de la cetosis
- acidosis - bicarbonato sérico <15 mmol/L y/o pH sanguíneo <7,3
Referencia:
- EMA (16/2/16).EMA confirma las recomendaciones para minimizar el riesgo de cetoacidosis con inhibidores de SGLT2 para la diabetes
- MRHA (18/3/2020). Inhibidores de SGLT2: monitorizar las cetonas en sangre durante la interrupción del tratamiento para procedimientos quirúrgicos o enfermedad médica grave aguda.
- Musso G et al. Cetoacidosis diabética con inhibidores de SGLT2.BMJ 2020;371:m4147 http://dx.doi.org/10.1136/bmj.m4147