los objetivos del tratamiento en la gastroparesia son reducir los síntomas, mantener un estado nutricional suficiente y un peso óptimo
con respecto a los diabéticos
NICE sugiere (1):
un clínico debe considerar el diagnóstico de gastroparesia en un adulto con control errático de la glucemia o distensión gástrica o vómitos inexplicables, teniendo en cuenta posibles diagnósticos alternativos
en el caso de adultos con diabetes tipo 2 que presenten vómitos causados por gastroparesia, explicar que
no hay pruebas sólidas de que ningún tratamiento antiemético disponible sea eficaz
algunas personas han obtenido beneficios con domperidona, eritromicina o metoclopramida
la evidencia más sólida sobre la eficacia es para la domperidona, pero los prescriptores deben tener en cuenta su perfil de seguridad, en particular su riesgo cardiaco y las posibles interacciones con otros medicamentos
para tratar los vómitos causados por la gastroparesia en adultos con diabetes de tipo 2:
considerar alternar el uso de eritromicina y metoclopramida
si se sospecha gastroparesia, considerar la derivación a servicios especializados si:
el diagnóstico diferencial es dudoso, o
se producen vómitos persistentes o graves
dieta y estilo de vida (2,3)
las medidas dietéticas son importantes en el tratamiento de la gastroparesia
se dispone de poca o ninguna evidencia de que las medidas dietéticas funcionen, ya que no se han estudiado de forma controlada
los consejos deben dirigirse a las intolerancias o dificultades individuales con productos alimenticios específicos. En especial, deben evitarse los alimentos ricos en grasas y las cenas tardías. Puede ser útil consultar a un dietista.
deben evitarse los líquidos carbonatados para limitar la distensión gástrica. Se indica a los pacientes que tomen líquidos durante toda la comida y que permanezcan sentados o caminen durante 1-2 h después de las comidas.
Los consejos dietéticos y de estilo de vida deben incluir al menos las siguientes recomendaciones:
(i) reducir el número de alimentos grasos,
(ii) comer en proporciones más pequeñas y con más frecuencia durante el día,
(iii) permanecer en posición erguida durante y después de las comidas,
(iv) limitar la ingesta de fibras insolubles,
(v) dejar de fumar, aunque hay que tener en cuenta que el propio tabaco desencadena el reflejo gastrocolónico y acelera el tránsito intestinal,
(vi) detectar carencias, especialmente en pacientes con pérdida de peso y desnutrición, y utilizar suplementos multivitamínicos y/o vitamínicos, cuando sea necesario
en casos de pérdida de peso grave o ingesta inadecuada de nutrientes, debe considerarse la alimentación enteral a través de una sonda nasoduodenal
procinéticos
ningún medicamento está autorizado como procinético en el Reino Unido (4)
los procinéticos de primera línea son la metoclopramida y la domperidona
la metoclopramida está autorizada en Estados Unidos para la gastroparesia diabética
la domperidona está autorizada en Canadá para los trastornos de la motilidad gastrointestinal asociados a la gastritis y la gastroparesia diabética
la eritromicina es una opción de segunda línea.
Otras opciones son la prucaloprida y la cisaprida (suspendidas en el Reino Unido).
metoclopramida y domperidona
metoclopramida, un antagonista de los receptores D2 de la dopamina
propiedades tanto antieméticas como procinéticas
el efecto antiemético de la metoclopramida se basa en el bloqueo de los receptores D2 de la dopamina en la zona postrema, situada fuera de la barrera hematoencefálica, y en el centro del vómito
el efecto procinético de la metoclopramida se basa en el bloqueo de los receptores dopaminérgicos D2 en el tracto gastrointestinal. Se sabe que la dopamina provoca la inhibición de la motilidad en todo el tracto gastrointestinal. Reduce el tono gástrico y la presión intragástrica y disminuye la coordinación antroduodenal mediante la activación de los receptores D2 de la dopamina.
la metoclopramida no sólo tiene propiedades antagonistas de los receptores D2 de la dopamina, sino que también tiene propiedades agonistas moderadas de la 5-hidroxitriptamina-4 (5HT4) y antagonistas de la 5HT3
la Food and Drug Administration (FDA) de EE.UU. aconseja una dosis oral para adultos de 10 mg de metoclopramida hasta 4 veces al día para la motilidad gástrica reducida (4)
se administra 15-30 minutos antes de las comidas y al acostarse
suele administrarse durante 2 a 8 semanas, dependiendo del control de los síntomas
la duración máxima recomendada del tratamiento es de 12 semanas debido al riesgo de efectos secundarios extrapiramidales como temblores, espasmos musculares y movimientos faciales involuntarios
la domperidona, estructuralmente relacionada con las butirofenonas, es también un antagonista de los receptores D2 de la dopamina
tiene efectos similares a la metoclopramida; sin embargo, no atraviesa la barrera hematoencefálica, por lo que su efecto antiemético es ligeramente menor
Health Canada aconseja una dosis oral de 10 mg de domperidona 3 veces al día (4)
la dosis debe tomarse entre 15 y 30 minutos antes de las comidas
la MHRA restringe su uso a un máximo de 7 días debido al riesgo de prolongación del QT
tanto la metoclopramida como la domperidona pueden inducir hiperprolactinemia
eritromicina
antibiótico macrólido que también es un agonista de los receptores de motilina
en forma intravenosa, es el estimulante más potente del vaciado gástrico de sólidos y líquidos
la motilina es una hormona polipeptídica presente en la parte distal del estómago y el duodeno que aumenta la presión del esfínter esofágico inferior y es responsable de iniciar los complejos motores migratorios (CMM) en el antro del estómago
mejora el vaciado gástrico, aumenta las contracciones antrales y la coordinación antroduodenal, pero reduce el volumen fúndico y la distensibilidad en la salud y la enfermedad
la administración oral de eritromicina es la vía preferida para el uso crónico en pacientes con gastroparesia
la forma líquida de la eritromicina puede ser beneficiosa en la gastroparesia, ya que no necesita desintegrarse en el estómago
la dosis estándar de eritromicina oral es de 250 a 500 mg 3 veces al día antes de las comidas (4)
la dosis máxima es de 500 mg 4 veces al día antes de las comidas y antes de acostarse.
la eritromicina también puede iniciarse con una dosis más baja, de 50 a 100 mg 4 veces al día, e ir aumentándola según el efecto.
Empezar con una dosis más baja reduce el riesgo de taquifilaxia, que es una disminución repentina de la eficacia y la pérdida de control de los síntomas.
por desgracia, su uso a largo plazo es limitado debido a su efecto antibacteriano y a la resistencia bacteriana, así como a la aparición de desensibilización al efecto terapéutico procinético
otras intervenciones especializadas incluyen:
inyección intrapilórica de toxina botulínica, marcapasos gástrico o intervenciones quirúrgicas más radicales, como la gastrectomía parcial o total.
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