Gestión si el paciente tolera la metformina en la diabetes de tipo 2

Confirmar el diagnóstico de diabetes tipo 2

• Remitir al paciente a la enfermera para que le realice una evaluación inicial de la diabetes (pies, orina, IMC); remitirlo para que se le realice un cribado de retina.
• remitir a DESMOND o equivalente
• la metformina suele ser el tratamiento de primera línea en la diabetes de tipo 2. Considerar una sulfonilurea (u ocasionalmente insulina) como primera línea si el fenotipo es inusual para un diabético tipo 2 (diabético tipo 2 delgado - puede tratarse de un paciente con diabetes autoinmune latente de la edad adulta (LADA) (ver notas)).

La Asociación Europea para el Estudio de la Diabetes (EASD)/Asociación Americana de Diabetes (ADA) han desarrollado una guía en la que se tiene en cuenta (1)

• las propiedades reductoras de la glucemia de una medicación concreta Y
• el riesgo cardiovascular del paciente diabético de tipo 2 tratado.

En este contexto, las directrices de la EASD/ADA definen el uso de medicamentos hipoglucemiantes en una de las dos poblaciones siguientes *:

• diabéticos de tipo 2 con enfermedad cardiovascular aterosclerótica (ECVA) establecida o enfermedad renal crónica (ERC) O
• diabéticos de tipo 2 sin ASCVD o ERC

La guía de la EASD/ADA retoma los principios utilizados en la guía del NICE de 2015, de nuevo con la metformina como tratamiento de primera línea de elección. Sin embargo, la guía EASD/ADA da relevancia a la reducción del riesgo CV observada con ciertos agentes en pacientes con diabetes tipo 2.

Las directrices para el tratamiento de los diabéticos de tipo 2 con ASCVD y/o ERC son las siguientes:

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En los diabéticos de tipo 2 sin ERC o ASCVD, la guía es la siguiente:

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* También hay diagramas de flujo relativos al uso de medicación hipoglucemiante cuando la reducción de peso es un objetivo principal, y orientaciones cuando el coste es una consideración particular.

Notas:

• En la guía de la EASD/ADA no se indican objetivos específicos de intensificación. Sin embargo, si estos algoritmos se aplicaran con objetivos de intensificación concretos preespecificados, parecería razonable (2) - si se aplicaran en Inglaterra y Gales, utilizar el consejo de intensificación según NICE (3):
  • en adultos con diabetes tipo 2, si los niveles de HbA1c no se controlan adecuadamente con un único fármaco y se elevan a 58 mmol/mol (7,5%) o más:
    • reforzar el asesoramiento sobre la dieta, el estilo de vida y la adherencia al tratamiento farmacológico y
    • apoyar a la persona para que alcance un nivel de HbA1c de 53 mmol/mol (7,0%)
    • e intensificar el tratamiento farmacológico
      
      
  • considerar la posibilidad de relajar el nivel objetivo de HbA1c caso por caso, con especial atención a las personas mayores o frágiles, para adultos con diabetes tipo 2
    • que probablemente no obtengan beneficios a largo plazo en la reducción del riesgo, por ejemplo, personas con una esperanza de vida reducida
    • para quienes un control estricto de la glucemia supone un alto riesgo de sufrir las consecuencias de una hipoglucemia, por ejemplo, las personas con riesgo de caídas, las personas que no son conscientes de la hipoglucemia y las personas que conducen o manejan maquinaria como parte de su trabajo
    • para quienes no sería adecuado un tratamiento intensivo, por ejemplo, personas con comorbilidades importantes
      
      
  • en el contexto de los algoritmos EASD/ADA, esto significaría que, en general, el objetivo de intensificación en cada nivel sería un nivel de HbA1c de 58 mmol/mol (es decir, si la HbA1c supera los 58 mmol/mol, se consideraría la intensificación según los diagramas de flujo); sin embargo, este objetivo se flexibilizaría en función de cada caso, como se ha descrito anteriormente.
    
    
• LADA
  
  • Los pacientes con LADA son relativamente "deficientes en insulina" más que "resistentes a la insulina". Estos pacientes no presentan el fenotipo diabético tipo 2 clásico. Es probable que estos pacientes necesiten insulina antes que los diabéticos "resistentes a la insulina". El tratamiento de estos pacientes debe realizarse con precaución, ya que el tratamiento con insulina puede estar indicado desde el diagnóstico de la diabetes si presentan valores de glucosa en sangre persistentemente elevados.

Referencia:

• Melanie J et al. Manejo de la hiperglucemia en la diabetes tipo 2, 2018. Un informe de consenso de la Asociación Americana de Diabetes (ADA) y la Asociación Europea para el Estudio de la Diabetes (EASD).Diabetes Care 2018 Sep;
• McMorran J (16 de octubre de 2018). Editor GPnotebook (GP con interés especializado en diabetes, Coventry y Rugby CCG).
• NICE (diciembre de 2015). Diabetes tipo 2 en adultos: gestión.