Gestión

Enfermedad localizada y localmente avanzada

• alrededor de tres cuartas partes de los pacientes presentan enfermedad localizada en el momento de la presentación
• el tratamiento local definitivo es el estándar de oro para pacientes sin evidencia de metástasis a distancia
• las opciones de tratamiento incluyen
  • nefrectomía parcial
    • la localización anatómica del tumor, el estadio tumoral u otras características que limiten la posibilidad de una resección tumoral completa son las características clave a la hora de seleccionar un tumor para una nefrectomía parcial
    • es la opción preferida en tumores que confinan órganos y que miden hasta 7 cm (T1)
    • puede realizarse mediante abordaje abierto, laparoscópico o celioscópico asistido por robot
    • también se recomienda en pacientes con función renal comprometida, riñón solitario o tumores bilaterales (sin limitación del tamaño del tumor)
  • nefrectomía radical
    • nefrectomía laparoscópica
      • es la opción preferida en tumores T2
    • nefrectomía abierta
      • es el tratamiento estándar para los tumores T3 y T4
  • enfoques alternativos
    • incluyen la ablación por radiofrecuencia (nueva ablación por microondas, crioablación y radiación estereotáctica) y el tratamiento crioablativo
    • puede utilizarse para tratar masas renales pequeñas en pacientes frágiles, que presentan un alto riesgo quirúrgico y en aquellos con un riñón solitario, función renal comprometida, CCR hereditario o tumores bilaterales múltiples.
    • Se ha descrito que presenta bajas tasas de recurrencia y una excelente supervivencia cáncer-específica.
  • terapia adyuvante
    • no se recomienda ningún tratamiento adyuvante o neoadyuvante para el CCR
• la resección de ganglios aparentemente afectados debe considerarse caso por caso
• el riesgo de desarrollar recidiva tras el tratamiento local definitivo se ha evaluado mediante varios algoritmos clínicos
  • puntuación pronóstica de Leibovich - utiliza el tamaño del tumor, el estadio, el grado, la necrosis histológica y el estado de los ganglios linfáticos regionales en un algoritmo diseñado para evaluar el riesgo de desarrollar enfermedad metastásica
  • otros modelos incluyen - el modelo de estadio, tamaño, grado y necrosis de la Clínica Mayo (SSiGN), el sistema integrado de estadificación de la Universidad de California, Los Ángeles (UISS) (1,2)
• vigilancia activa
  • es una opción en pacientes ≥75 años, con comorbilidades significativas y tumor renal sólido (1,2)

Enfermedad metastásica

• la nefrectomía citorreductora seguida de fármacos sistémicos es la práctica establecida en la mayoría de los pacientes
• actualmente no existe ningún tratamiento que cure de forma fiable el cáncer de células renales (CCR) avanzado y/o metastásico (3)
  • el CCR metastásico es en gran medida resistente a la quimioterapia, la radioterapia y la terapia hormonal
  • los objetivos principales de la intervención médica son el alivio de los síntomas físicos y el mantenimiento de la función
  • inmunoterapia
    • las personas con CCR avanzado y/o metastásico suelen tratarse con inmunoterapia con interferón alfa-2a (IFN-alfa) o interleucina-2, o bien con una combinación de IFN-alfa e interleucina-2. La inmunoterapia es el tratamiento más eficaz para tratar el cáncer renal metastásico.
  • terapias dirigidas
    • inhibidores de la tirosina quinasa
      • El sunitinib es un inhibidor de un grupo de receptores tirosina cinasa estrechamente relacionados. Inhibe los receptores VEGF/PDGF de las células cancerosas, las células endoteliales vasculares y los pericitos, inhibiendo la proliferación de células tumorales y el desarrollo de vasos sanguíneos tumorales.
        • sunitinib se recomienda como opción de tratamiento de primera línea para personas con carcinoma de células renales avanzado y/o metastásico que sean aptas para inmunoterapia y tengan un estado funcional 0 ó 1 según el Eastern Cooperative Oncology Group (ECOG).
      • pazopanib es un inhibidor de la tirosina cinasa administrado por vía oral
        • pazopanib se recomienda como opción de tratamiento de primera línea para personas con carcinoma avanzado de células renales (4):
          • que no hayan recibido tratamiento previo con citocinas y tengan un estado funcional del Eastern Cooperative Oncology Group (ECOG) de 0 o 1 y
          • si el fabricante proporciona pazopanib con un descuento del 12,5% sobre el precio de catálogo, y ofrece un posible reembolso futuro vinculado al resultado del ensayo comparativo COMPARZ, según lo acordado en los términos del plan de acceso de los pacientes y que se confirmará cuando se disponga de los datos del ensayo COMPARZ.
    • anticuerpo monoclonal
      • Bevacizumab en monoterapia y bevacizumab + IFN- α
    • inhibidores mTOR
      • temsirolimus (5)
• no existe un tratamiento estándar para las personas con CCR avanzado y/o metastásico cuya enfermedad no responde a la inmunoterapia de primera línea, o para las personas que no son aptas para la inmunoterapia

Notas:

• El NICE ha sugerido que la crioterapia percutánea es una opción de tratamiento para el cáncer renal (6):
  • la crioterapia percutánea para el cáncer renal se realiza con el paciente bajo anestesia general, o anestesia local y sedación. Puede realizarse una biopsia del tumor
  • con una guía por imagen adecuada, se inserta una sonda percutánea en el tumor para administrar un refrigerante a temperaturas bajo cero, creando una bola de hielo alrededor de la punta de la sonda, que destruye los tejidos circundantes
• cada ciclo de congelación va seguido de un ciclo de calor (descongelación), que permite retirar la sonda
• normalmente se realizan dos ciclos de congelación-descongelación para extirpar el tumor (también pueden realizarse ciclos adicionales si es necesario), con el objetivo de extender la bola de hielo aproximadamente 1 cm más allá de los márgenes del tumor. Se puede utilizar más de 1 sonda

Referencia:

• (1) Jonasch E, Gao J, Rathmell WK.Carcinoma de células renales. BMJ. 2014;349:g4797.
• (2) Escudier B et al. Carcinoma de células renales: Guías de práctica clínica de la ESMO para el diagnóstico, tratamiento y seguimiento. Ann Oncol. 2014 Suppl 3:iii49-56
• (3) NICE (marzo de 2009). Sunitinib para el tratamiento de primera línea del carcinoma de células renales avanzado y/o metastásico.
• (4) NICE (febrero 2011).Pazopanib para el tratamiento de primera línea del carcinoma de células renales avanzado
• (5) Ljungberg B et al. Directrices de la EAU sobre el carcinoma de células renales: actualización de 2014. Eur Urol. 2015;67(5):913-24.
• (6) NICE (julio 2011). Crioterapia percutánea para el cáncer renal.