Tratamiento de la hipocalcemia

El tratamiento depende de la enfermedad primaria y de la gravedad de los síntomas:

• el tratamiento suele comenzar con la administración de calcio
  • la forma de calcio y la necesidad de agentes adicionales como la vitamina D dependen de la agudeza y gravedad de la hipocalcemia, así como de la causa subyacente
    
    
• pacientes con hipocalcemia sintomática o con niveles séricos corregidos de 1-875 mmol/L (7-5 mg/dL) o inferiores
  • tratados con calcio parenteral hasta que cesen los síntomas o la concentración de calcio se eleve por encima de este punto
  • en la hipocalcemia sintomática aguda se produce un rápido descenso del calcio sérico asociado a signos y síntomas de hipocalcemia
    • generalmente se produce en concentraciones de 1-875 mmol/L (7-5 mg/dL) o inferiores
    • la infusión de 15 mg/kg (3-75 mmol/kg) de calcio elemental durante 4-6 h aumentará el calcio sérico total en 0-5-0-75 mmol/L (2-3 mg/dL)
      
      
• la hipocalcemia leve, crónica y asintomática suele tratarse con suplementos orales de calcio
  • tenga en cuenta que el calcio se une con el fosfato y el oxalato de la dieta para formar sales insolubles e inabsorbibles; por lo tanto, el calcio se absorbe mejor cuando se toma entre las comidas
  • los pacientes con poca o ninguna PTH suelen tratarse con calcio y vitamina D
    • el tratamiento de la hipocalcemia crónica requiere calcio por vía oral para aumentar la disponibilidad de absorción intestinal y, a menudo, vitamina D para mejorar la absorción
      • el tratamiento suele comenzar con una dosis diaria de 1.000-2.600 mg (250-650 mmol) dividida en dos, tres o cuatro tomas y administrada entre las comidas; la dosis de calcio oral se ajusta en función de los niveles de calcio de seguimiento
      • el carbonato cálcico está ampliamente disponible en comprimidos que contienen 500-750 mg de calcio
        • el citrato de calcio se absorbe bien; sin embargo, aumenta la absorción de aluminio y puede predisponer a la toxicidad por aluminio en pacientes con insuficiencia renal
        • el fosfato de calcio debe evitarse porque puede exacerbar la hiperfosfatemia y la calcificación metastásica
      • cuando la hipocalcemia se asocia a una insuficiencia de vitamina D, suele ser necesario sustituirla
        • la 1,25(OH)2D3 oral actúa rápidamente, ya que no requiere metabolismo adicional para funcionar
          • 0-5-1-0 µg diarios suelen ser suficientes, aunque en casos extremos (por ejemplo, inmediatamente después de una paratiroidectomía) pueden ser necesarias dosis mayores.
          • las vitaminas D2 o D3 son adecuadas para evitar la deficiencia nutricional a dosis de 400 unidades al día o para la malabsorción a dosis más altas (50 000-100 000 unidades)
            • las vitaminas D2 y D3 requieren conversión a 1,25(OH)2D3 para una acción biológica máxima
              • por lo tanto, no son adecuadas si la 25- o la 1a-hidroxilación están alteradas
                • las causas de alteración de la 25- o 1a-hidroxilación incluyen la insuficiencia hepática y renal, el hipoparatiroidismo y el raquitismo dependiente de la vitamina D de tipo 1
            • a diferencia de la rápida eliminación de la 1,25(OH)2D3, las vitaminas D2 y D3 pueden seguir funcionando durante varias semanas, lo que puede dar lugar a hipervitaminosis D

Notas:

• los principios generales se aplican al tratamiento de un paciente hipocalcémico
  • el nivel de magnesio debe comprobarse y, si es bajo, corregirse
  • en caso de sepsis o insuficiencia renal, la hipocalcemia puede ir acompañada de acidosis metabólica, por lo que debe reponerse el calcio antes de corregir la acidosis
    • los iones de calcio e hidrógeno compiten por los sitios de unión a proteínas
      • por lo tanto, un aumento del pH con la terapia alcalina aumentará los sitios de unión para el calcio
        • conduce a una rápida caída del calcio ionizado, lo que puede provocar un paro cardiaco; por lo tanto, primero deben corregirse los niveles de calcio
    • el bicarbonato sódico y las sales de calcio deben infundirse en vías separadas para evitar la precipitación del carbonato cálcico
  • los pacientes en tratamiento con digoxina deben ser vigilados cuidadosamente, ya que la administración de calcio puede potenciar la toxicidad de los digitálicos y causar la muerte
  • los pacientes con hipoparatiroidismo tienen una menor reabsorción renal de calcio
    • los suplementos orales de calcio, especialmente con la administración concomitante de vitamina D, aumentan la carga filtrada de calcio y provocan hipercalciuria con posible nefrocalcinosis o nefrolitiasis
    • en esta situación, los niveles séricos de calcio deben mantenerse en el límite inferior de la normalidad y la excreción urinaria de calcio en 24 h debe mantenerse por debajo de 1 mmol/kg (4 mg/kg)
      • los diuréticos tiazídicos aumentan la reabsorción renal de calcio y pueden ser útiles en pacientes con hipoparatiroidismo
  • la hiperfosfatemia puede acompañar a la hipocalcemia en pacientes con hipoparatiroidismo, enfermedad renal, rabdomiólisis y lisis tumoral
    • en esta situaciónm, para evitar la precipitación de fosfato cálcico en los tejidos blandos, la administración de suplementos de calcio debe ir acompañada de captores orales de fósforo
      • además, si es posible, la administración de suplementos de calcio debe retrasarse hasta que el fosfato sérico haya descendido por debajo de 1-5 mmol/L (6 mg/dL)

Referencias:

• (1) Bushinksy DA, Monk RD. Calcium. Lancet 1998; 352 (9124): 306-311.