Inhibidores de la ECA y antagonistas de los receptores de angiotensina (ARA) en pacientes con alto riesgo de enfermedad vascular

• en pacientes con enfermedad vascular o diabetes de alto riesgo sin insuficiencia cardíaca, los inhibidores de la enzima convertidora de angiotensina (IECA) reducen la mortalidad y la morbilidad por causas cardiovasculares (1,2)
  • Los inhibidores de la ECA (ramipril en el estudio HOPE y perindopril en el estudio EUROPA) han demostrado su eficacia para reducir el riesgo de eventos CV y muerte en pacientes con alto riesgo de padecerlos.
• Sin embargo, el papel de los antagonistas de los receptores de la angiotensina (ARA) en estos pacientes no está tan claro.
• los investigadores de ONTARGET compararon el inhibidor de la ECA ramipril, el ARA telmisartán y la combinación de ambos fármacos en pacientes con enfermedad vascular o diabetes de alto riesgo
  • tras una mediana de seguimiento de 56 meses, no hubo diferencias significativas en las tasas del resultado primario (un compuesto de muerte por causas CV, infarto de miocardio, ictus u hospitalización por insuficiencia cardiaca)
    • la tasa fue del 16,5% en el grupo del ramipril, del 16,7% en el grupo del telmisartán (riesgo relativo [RR] en comparación con el ramipril: 1,01; IC del 95%: 0,94 a 1,09) y del 16,3% en el grupo de la combinación (RR en comparación con el ramipril: 0,99; IC del 95%: 0,92 a 1,07).
  • Efectos adversos:
    • un número significativamente mayor de pacientes del grupo de ramipril que del grupo de telmisartán interrumpieron el tratamiento debido a tos (4,2% frente a 1,1%, P<0,001, número necesario para dañar [NND] 32) o angioedema (0,3% frente a 0,1%, P=0,01, NND 500), pero un mayor número de pacientes del grupo de telmisartán interrumpieron el tratamiento debido a síntomas hipotensores (2,7% frente a 1,7%, P<0,001, NND 100)
    • los pacientes que tomaban la terapia combinada tenían más probabilidades que los que tomaban ramipril solo de interrumpir el tratamiento debido a síntomas hipotensores (4,8% frente a 1,7%, P<0,001, NND 32), diarrea (0,5% frente a 0,1%, P<0,001, NND 250), síncope (0,3% frente a 0,2%, P=0,03, NND=1000) y deterioro renal (1,1% frente a 0,7%, P<0,001, NND 250)
  • una publicación de MeReC (4) concluyó que
    • parece que se gana poco añadiendo telmisartán a una dosis basada en la evidencia de un inhibidor de la ECA en pacientes con alto riesgo de eventos CV que no tengan también insuficiencia cardiaca. De hecho, el uso de la combinación aumenta el riesgo de efectos adversos lo suficientemente graves como para hacer que los pacientes interrumpan el tratamiento (por ejemplo, episodios hipotensivos, diarrea y deterioro renal). La combinación de un ARA-II y un IECA puede ser una opción en pacientes con insuficiencia cardíaca crónica.

Referencia:

• (1) The Heart Outcomes Prevention Evaluation Study Investigators. Effects of an angiotensin-converting-enzyme inhibitor, ramipril, on cardiovascular events in high-risk patients. N Engl J Med 2000; 342:145-53
• (2) The EURopean trial On reduction of cardiac events with Perindopril in stable coronary Artery disease Investigators. Efficacy of perindopril in reduction of cardiovascular events among patients with stable coronary artery disease: randomised, double-blind, placebo-controlled, multicentre trial (the EUROPA study). Lancet 2003;362:782-88.
• (3) Investigadores de ONTARGET. Telmisartan, ramipril, or both in patients at high risk for vascular events.N Engl J Med. 2008 Abr 10;358(15):1547-59.
• (4) MeReC Mensual No.3 Junio 2008