Inhibidores de la ECA y ARA-II en la prevención de la diabetes de tipo 2

• se realizó un metaanálisis de 12 ensayos clínicos controlados aleatorizados de inhibidores de la enzima convertidora de angiotensina (IECA) o bloqueadores de los receptores de angiotensina (BRA), identificados mediante una búsqueda en MEDLINE y una revisión de informes de reuniones científicas, para estudiar la eficacia de estos medicamentos en la prevención de la diabetes (1)
  • el metaanálisis demostró que los inhibidores de la ECA y los ARA reducían la incidencia de diabetes de reciente diagnóstico en un 27% y un 23%, respectivamente, y en un 25% en el análisis conjunto
  • los autores del estudio concluyeron que debería considerarse el uso de un inhibidor de la ECA o un ARA en pacientes con condiciones prediabéticas como síndrome metabólico, hipertensión, alteración de la glucosa en ayunas, antecedentes familiares de diabetes, obesidad, insuficiencia cardíaca congestiva o cardiopatía coronaria
• otro metaanálisis halló que la asociación de los fármacos antihipertensivos con la diabetes incidente es menor para los ARA y los inhibidores de la ECA, seguidos de los antagonistas del calcio y el placebo, los betabloqueantes y los diuréticos, en orden de importancia (2)

Notas:

• Se desconocen los mecanismos de acción de estos medicamentos para prevenir la diabetes de tipo 2. Se exponen brevemente algunas teorías sobre los posibles mecanismos:
  • los inhibidores de la ECA no sólo bloquean la conversión de angiotensina I en angiotensina II, sino que también aumentan los niveles de bradicinina mediante la inhibición de la degradación mediada por la cininasa II
    • el aumento de los niveles de bradicinina provoca
      • una mayor producción de prostaglandinas (prostaglandina E1 y prostaglandina E2) y óxido nítrico, que mejoran el metabolismo de la glucosa inducido por el ejercicio y la sensibilidad muscular a la insulina. Esto, junto con las acciones vasodilatadoras periféricas de los inhibidores de la ECA y los ARA, conduce a una mejora del flujo sanguíneo del músculo esquelético, el principal objetivo de la acción de la insulina y un importante determinante de la captación de glucosa.
        • la consecuencia de estos cambios puede ser un aumento de la superficie de intercambio de glucosa entre el lecho vascular y los músculos esqueléticos
  • estos agentes pueden tener un efecto sobre la función de los adipocitos
    • el aumento de los niveles de angiotensina II puede inhibir la diferenciación de los preadipocitos en adipocitos maduros, lo que afecta a la capacidad de las células adiposas para almacenar grasa - se produce entonces una desviación de grasas hacia el hígado, el músculo esquelético y el páncreas, lo que empeora la resistencia a la insulina. Por lo tanto, si se reducen los niveles de angiotensina II con un inhibidor de la ECA o se bloquea el receptor de la angiotensina II con un ARA, se puede promover la diferenciación de los preadipocitos a adipocitos maduros, que sirven como sumidero de grasa, reduciendo así la resistencia a la insulina.
  • puede facilitar un efecto protector sobre la célula beta pancreática al inhibir el efecto vasoconstrictor de la angiotensina II en el páncreas y aumentar el flujo sanguíneo de los islotes.
• Estudio DREAM
  • entre las personas con niveles alterados de glucosa en ayunas o intolerancia a la glucosa, el uso de ramipril durante 3 años no redujo significativamente la incidencia de diabetes o muerte, pero sí aumentó significativamente la regresión a la normoglucemia (3)

Referencia:

1. Abuissa H et al. Angiotensin-converting enzyme inhibitors or angiotensin receptor blockers for prevention of type 2 diabetes: a meta-analysis of randomizedensayos clínicos aleatorizados. J Am Coll Cardiol 2005; 46: 979-95
2. Elliott WJ, Meyer PM. Incident diabetes in clinical trials of antihypertensive drugs: a network meta-analysis. Lancet. 2007 Jan 20;369(9557):201-7
3. Bosch J et al. Effect of ramipril on the incidence of diabetes. N Engl J Med. 2006 Oct 12;355(15):1551-62