Etapas de la nefropatía diabética

La nefropatía diabética puede clasificarse en normal, microalbuminuria, macroproteinuria y enfermedad renal terminal, según la cantidad de albúmina excretada. La excreción de albúmina debe medirse en 3-4 muestras antes de declarar la existencia de una microabuminuria persistente, ya que suele haber una variación diurna de la excreción de hasta el 40%. También debe tenerse en cuenta que existe una relación entre la presión arterial y el nivel de proteinuria.

Los pacientes con microalbuminuria suelen tener problemas asociados de hipertensión, hipertrofia ventricular izquierda y resistencia a la insulina.

Los pacientes que desarrollan proteinuria franca son un grupo que tiene más problemas y parecen tener una enfermedad más agresiva y, en particular, tienen problemas de enfermedad macrovascular con un aumento de la mortalidad.

NICE sugiere (1):

• los clínicos deberían utilizar el cociente albúmina:creatinina (ACR) en orina en lugar del cociente proteína:creatinina (PCR) para detectar la proteinuria
  • El cociente albúmina:creatinina (ACR) tiene mayor sensibilidad que el cociente proteínas:creatinina (PCR) para niveles bajos de proteinuria. Para la cuantificación y el seguimiento de la proteinuria, la PCR puede utilizarse como alternativa. El ACR es el método recomendado para las personas con diabetes
  • para la detección inicial de proteinuria, si el ACR está entre 3 mg/mmol y 70 mg/mmol, debe confirmarse con una muestra posterior a primera hora de la mañana. Si el ACR inicial es de 70 mg/mmol o más, no es necesario repetir la muestra.
  • rConsiderar un ACR confirmado de 3 mg/mmol o más como proteinuria clínicamente importante.
  • cuantificar la albúmina urinaria o la pérdida urinaria de proteínas en:
    • personas con diabetes
    • personas sin diabetes con un FG inferior a 60 ml/min/1,73 m^2
• NICE sugirió una clasificación de la ERC que incorpora el FG y el ACR (1)

• * Relativo al nivel de adulto joven
• ** Incluido el síndrome nefrótico (ACR generalmente >220 mg/mmol)

• La ERC se clasifica según la TFG estimada (TFGe) y el cociente albúmina:creatinina (ACR), utilizando "G" para denotar la categoría de TFG (G1-G5, que tienen los mismos umbrales de TFG que los estadios de ERC 1-5 recomendados anteriormente) y "A" para la categoría de ACR (A1-A3)por ejemplo
  • una persona con un FGe de 25 ml/min/1,73 m2 y un ACR de 15 mg/mmol tiene una ERC G4A2.
  • una persona con un FGe de 50 ml/min/1,73 m2 y un ACR de 35 mg/mmol tiene una ERC G3aA3
  • un FGe inferior a 15 ml/min/1,73 m2 (categoría de FG G5) se denomina insuficiencia renal
  • se observa que:
    • el aumento del ACR se asocia a un mayor riesgo de resultados adversos
    • la disminución de la TFG se asocia a un mayor riesgo de resultados adversos
    • el aumento del ACR y la disminución del GFR en combinación multiplican el riesgo de resultados adversos

Esto se resume en (2):

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Abreviaturas: ACR, cociente albúmina:creatinina; ERC, enfermedad renal crónica

Notas:

• considerar el uso de eGFRcreatinC en el diagnóstico inicial para confirmar o descartar ERC en personas con:
  • una eGFRcreatinina de 45-59 ml/min/1,73 m2, mantenida durante al menos 90 días y
  • sin proteinuria (relación albúmina:creatinina [RAC] inferior a 3 mg/mmol) u otro marcador de enfermedad renal
• no diagnosticar ERC en personas con:
  • una eGFRcreatinina de 45-59 ml/min/1,73 m2 y
  • una TFGe de cistatinaC superior a 60 ml/min/1,73 m2 y
  • ningún otro marcador de enfermedad renal
• uso de antagonista del sistema renina-angiotensina a personas con ERC según el ACR:
  • Los inhibidores de la enzima convertidora de la angiotensina (IECA)/bloqueantes de los receptores de la angiotensina II (ARA-II) deben ofrecerse a personas no diabéticas con ERC:
    • diabetes y un ACR de 3 mg/mmol o más (categoría ACR A2 o A3)
    • hipertensión y un ACR igual o superior a 30 mg/mmol (categoría ACR A3)
    • un ACR de 70 mg/mmol o más (independientemente de la hipertensión o la enfermedad cardiovascular)

Referencia:

• NICE (julio de 2014). Enfermedad renal crónica - Identificación precoz y gestión de la enfermedad renal crónica en adultos en atención primaria y secundaria.
• The North West London Health and Care Partnership. North West London Diabetes Guidelines (consultado el 30/6/2020).