NICE - control glucémico en adultos con enfermedad renal crónica (ERC) y diabetes de tipo 2

Confirmar el diagnóstico de diabetes tipo 2

• Remitir al paciente a la enfermera para que le realice una evaluación inicial de la diabetes (pies, orina, IMC); remitirlo para que le realice un cribado de retina.
• remitir a DESMOND o equivalente
• la metformina de liberación modificada y un cotransportador de sodio-glucosa-2 (SGLT-2) es generalmente la opción de tratamiento de primera línea en la diabetes de tipo 2 (1)

El NICE sugiere los siguientes objetivos para el tratamiento de la diabetes de tipo 2 (1)

Objetivos

• para los adultos cuya diabetes de tipo 2 se controla mediante una vida sana y una dieta, o una vida sana y una dieta combinadas con una pauta inicial de medicación que no esté
  asociada a hipoglucemia, apoyarles para que alcancen un nivel de HbA1c de 48 mmol/mol (6,5%)
• en el caso de adultos que toman un fármaco asociado a la hipoglucemia, ayudarles a alcanzar un nivel de HbA1c de 53 mmol/mol (7,0%)
• en adultos con diabetes tipo 2, si los niveles de HbA1c no se controlan adecuadamente con un único fármaco y suben a 58 mmol/mol (7,5%) o más:
  • reforzar el asesoramiento sobre la dieta, el estilo de vida y la adherencia al tratamiento farmacológico y
  • apoyar a la persona para que alcance un nivel de HbA1c de 53 mmol/mol (7,0%)
  • e intensificar el tratamiento farmacológico
• considerar la posibilidad de flexibilizar el nivel objetivo de HbA1c caso por caso, prestando especial atención a las personas de edad avanzada o frágiles, para adultos con diabetes de tipo 2
  • que probablemente no obtengan beneficios a largo plazo en la reducción del riesgo, por ejemplo, personas con una esperanza de vida reducida
  • para quienes un control estricto de la glucemia supone un alto riesgo de sufrir las consecuencias de una hipoglucemia, por ejemplo, las personas con riesgo de caídas, las personas que no son conscientes de la hipoglucemia y las personas que conducen o manejan maquinaria como parte de su trabajo
  • para quienes no sería adecuado un tratamiento intensivo, por ejemplo, personas con comorbilidades importantes

HbA1c inferior al objetivo:

• Si los adultos con diabetes tipo 2 alcanzan un nivel de HbA1c inferior al objetivo y no experimentan hipoglucemia, anímeles a mantenerlo.
  • tenga en cuenta que existen otras posibles razones para un nivel bajo de HbA1c, por ejemplo, un deterioro de la función renal o una pérdida repentina de peso.

Adultos con enfermedad renal crónica

Si tienen diabetes tipo 2 y una tasa de filtración glomerular estimada (TFGe) superior a 30 ml/min/1,73 m2:

• ofrecer metformina de liberación modificada y un inhibidor de SGLT-2.
• Si la metformina está contraindicada o no se tolera, ofrecer monoterapia con un inhibidor de SGLT-2.

Si diabetes tipo 2 y un FGe de 20 ml/min/1,73 m2 y hasta 30 ml/min/1,73 m2, ofrecer

• dapagliflozina o empagliflozina y un inhibidor de la DPP-4.
• un inhibidor de la DPP-4.

Si la diabetes es de tipo 2 y el FGe es inferior a 20 ml/min/1,73 m2, considerar un inhibidor de la DPP-4.

Si un inhibidor de la DPP-4 está contraindicado, no se tolera o no es eficaz, considerar:

• pioglitazona o
• un tratamiento basado en insulina

Introducción gradual de los medicamentos

Los medicamentos deben introducirse de forma gradual, comprobando la tolerabilidad y eficacia de cada uno de ellos.

Cuando un adulto con diabetes tipo 2 inicia un tratamiento inicial con metformina y uno o más medicamentos:

• introducir los medicamentos de uno en uno, empezando por la metformina y comprobando la tolerabilidad
• si se utiliza un inhibidor de la SGLT-2, iniciarlo tan pronto como la metformina alcance la dosis máxima tolerada
• si se utiliza un agonista de los receptores de GLP-1 o tirzepatida, empezar en cuanto el inhibidor de SGLT-2 alcance la dosis máxima tolerada.

Para adultos con diabetes de tipo 2 y enfermedad renal crónica que necesiten más medicamentos para alcanzar sus objetivos glucémicos individualizados:

• considerar la adición de un inhibidor de la DPP-4
• si ya están tomando un inhibidor de la DPP-4 o si un inhibidor de la DPP-4 está contraindicado, no se tolera o no es eficaz, considerar la adición de
  • pioglitazona o
  • una sulfonilurea o
  • un tratamiento a base de insulina.

Revisión de la metformina

Para los adultos con diabetes tipo 2 que ya estén tomando metformina de liberación estándar

• continuar con este tratamiento o
• cambiar a metformina de liberación modificada si no se tolera la metformina de liberación estándar o si así lo prefiere la persona.
• la metformina está contraindicada si el FGe es inferior a 30 ml/min/1,73 m2

No ofrezca de forma rutinaria el autocontrol de los niveles de glucosa en sangre a los adultos con diabetes tipo 2 a menos que

• la persona esté en tratamiento con insulina o
• haya evidencia de episodios hipoglucémicos o
• la persona esté tomando medicación oral que pueda aumentar el riesgo de hipoglucemia mientras conduce o maneja maquinaria
• la persona esté embarazada o
• planea quedarse embarazada. Para más información, consulte la guía NICE sobre la diabetes durante el embarazo.

Considerar el autocontrol a corto plazo de los niveles de glucosa en sangre capilar en adultos con diabetes tipo 2, revisando el tratamiento según sea necesario:

• al iniciar el tratamiento con corticosteroides orales o intravenosos o
• para confirmar la sospecha de hipoglucemia

Para una orientación más detallada, consulte guía completa.

Referencia:

• NICE (febrero 2026). Diabetes tipo 2 en adultos: tratamiento