En general, la evolución clínica de la ciática aguda es favorable y la mayor parte del dolor y la discapacidad asociada se resuelven en dos semanas (1).
- aproximadamente el 50% de los pacientes con ciática aguda incluidos en grupos placebo en ensayos aleatorizados de intervenciones no quirúrgicas informaron de una mejoría en un plazo de 10 días y aproximadamente el 75% informaron de una mejoría al cabo de cuatro semanas
- por lo tanto, en la mayoría de los pacientes el pronóstico es bueno, pero al mismo tiempo una proporción considerable (hasta el 30%) sigue padeciendo dolor durante un año o más
Hay que tranquilizar a los pacientes diciéndoles que los síntomas son autolimitados y suelen desaparecer sin ninguna medida específica. Se debe aconsejar a los pacientes que se mantengan activos y continúen con sus actividades diarias normales (1).
Por lo tanto, el tratamiento precoz puede ser conservador, y al principio no se justifica una investigación exhaustiva. El objetivo principal del tratamiento conservador es reducir el dolor mediante analgésicos o reduciendo la presión sobre la raíz nerviosa. El consenso es que el tratamiento inicial es conservador durante unas 6-8 semanas (1). Los pilares del tratamiento conservador son (1):
- explicar la causa de los síntomas y tranquilizar a los pacientes diciéndoles que los síntomas suelen disminuir con el tiempo sin medidas específicas
- aconsejar mantenerse activo y continuar con las actividades cotidianas; unas horas de reposo en cama pueden proporcionar cierto alivio sintomático pero no conllevan una recuperación más rápida
- prescribir fármacos, si es necesario, según cuatro pasos: (1) paracetamol; (2) antiinflamatorios no esteroideos; (3) tramadol, paracetamol o antiinflamatorios no esteroideos en combinación con codeína; y (4) morfina
- remitir inmediatamente al neurocirujano en caso de síndrome de cauda equina o paresia aguda grave o paresia progresiva (en pocos días)
- remitir al neurólogo, neurocirujano o cirujano ortopédico para considerar la cirugía en caso de dolor radicular intratable (que no responde a la morfina) o si el dolor no disminuye tras 6-8 semanas de tratamiento conservador
Las inyecciones epidurales de esteroides pueden considerarse para pacientes en la fase aguda de la enfermedad (2).
Sin embargo, las revisiones sistemáticas han examinado diversas opciones de tratamiento (1):
- compromiso entre beneficio y daño - reposo en cama
- probablemente beneficioso - mantenerse activo, a diferencia del reposo en cama
- eficacia desconocida - analgésicos o antiinflamatorios no esteroideos, acupuntura, inyecciones epidurales de esteroides, manipulación vertebral, terapia de tracción, fisioterapia, tratamiento conductual, tratamiento multidisciplinar
Los siguientes pacientes deben ser remitidos a un especialista para la posibilidad de cirugía
- pacientes que no responden a la morfina
- si el dolor no mejora tras 6-8 semanas de tratamiento conservador (1)
Según las directrices holandesas, debe ofrecerse la cirugía a los pacientes que no mejoren tras 6 semanas de tratamiento conservador (3). Procedimientos quirúrgicos destinados a aliviar la presión sobre las raíces nerviosas
- laminectomía
- discectomía
- quimionucleolisis
- técnicas percutáneas
NICE establece (5):
- considerar la descompresión espinal para personas con ciática cuando el tratamiento no quirúrgico no ha mejorado el dolor o la función y sus hallazgos radiológicos son consistentes con síntomas de ciática.
Notas:
- erocedimiento quirúrgico precoz frente a tratamiento conservador prolongado en pacientes con ciática causada por hernia discal lumbar
- un ECA comparó la cirugía temprana con el tratamiento conservador prolongado en pacientes con ciática secundaria a una hernia discal lumbar (2)
- la cirugía temprana proporcionó una tasa más rápida de alivio del dolor y de recuperación percibida
- sin embargo, los resultados a 1 año del grupo de cirugía fueron similares a los de los pacientes que empezaron con tratamiento conservador y se sometieron a cirugía sólo si los síntomas no mejoraban
- a corto plazo, la cirugía temprana redujo la discapacidad, el dolor de piernas y el dolor de espalda más que el tratamiento conservador (3)
- El NICE ha publicado una guía sobre el tratamiento farmacológico de la ciática (5). A continuación se resumen las sugerencias del NICE:
- no ofrecer gabapentinoides, otros antiepilépticos, corticosteroides orales ni benzodiacepinas para el tratamiento de la ciática, ya que no hay pruebas generales de que sean beneficiosos y sí de que sean perjudiciales
- no ofrecer opiáceos para el tratamiento de la ciática crónica
- si una persona ya está tomando opiáceos, gabapentinoides o benzodiacepinas para la ciática, explicar los riesgos de seguir tomando estos medicamentos
- en el marco de la toma de decisiones compartida sobre la conveniencia de dejar de tomar opiáceos, gabapentinoides o benzodiacepinas para la ciática, comentar con la persona los problemas asociados a la abstinencia
- ser consciente del riesgo de daños y de la escasa evidencia de beneficios del uso de antiinflamatorios no esteroideos (AINE) en la ciática
- si prescribe AINE para la ciática
- tener en cuenta las posibles diferencias de toxicidad gastrointestinal, hepática y cardio-renal, así como los factores de riesgo de la persona, incluida la edad
- tener en cuenta la evaluación clínica adecuada, el seguimiento continuo de los factores de riesgo y el uso de un tratamiento gastroprotector
- utilizar la dosis efectiva más baja durante el periodo de tiempo más corto posible
Para consultar las directrices del NICE sobre el tratamiento del dolor crónico (dolor que dura más de 3 meses), véase el enlace.
Referencias: