La insuficiencia suprarrenal primaria (por ejemplo, enfermedad de Addison) es un trastorno poco frecuente de las glándulas suprarrenales
- afecta a la producción de dos hormonas esteroideas, el cortisol y la aldosterona, por la capa externa (la corteza) de las suprarrenales
- el cortisol regula la presión arterial, el azúcar en sangre y la fuerza muscular
- la producción de cortisol aumenta normalmente cuando el cuerpo experimenta estrés físico o psicológico, por ejemplo, durante una intervención quirúrgica, un traumatismo o una infección grave
- la aldosterona regula el equilibrio de sodio y líquidos, que afecta al volumen sanguíneo y a la presión arterial
Los pacientes con insuficiencia suprarrenal primaria deben recibir un tratamiento sustitutivo con corticosteroides de por vida, que suele prescribirse como una combinación de hidrocortisona (un glucocorticoide) y fludrocortisona (un mineralocorticoide).
- normalmente se requiere una dosis diaria de 20 a 30 mg de hidrocortisona, que se administra en dos o tres tomas. Se toma una dosis mayor por la mañana al despertarse y una dosis menor a la hora de comer y/o a primera hora de la tarde para imitar el ritmo diurno normal de secreción de cortisol.
- la prednisolona y la dexametasona, que son glucocorticoides de acción más prolongada, pueden utilizarse a veces como alternativa a la hidrocortisona
- la actividad glucocorticoide de una dosis de 5 mg de prednisolona equivale aproximadamente a la de 20 mg de hidrocortisona
- también se administra fludrocortisona en dosis de 50 a 300 microgramos una vez al día
Resumen - paciente con enfermedad de Addison sometido a un procedimiento dental:
- Los pacientes con insuficiencia suprarrenal primaria (por ejemplo, enfermedad de Addison) carecen de las hormonas esteroideas endógenas cortisol y aldosterona y necesitan un tratamiento diario con esteroides (normalmente hidrocortisona y fludrocortisona) para sustituirlas. Estos pacientes son incapaces de adaptarse fisiológicamente al estrés y suelen necesitar un tratamiento suplementario con esteroides cuando se someten a procedimientos dentales, para evitar una crisis suprarrenal.
- a los pacientes que vayan a someterse a procedimientos dentales menores (por ejemplo, raspado y pulido, sustitución de empastes) se les debe aconsejar que tomen una dosis oral adicional de glucocorticoides una hora antes de su cita
- los pacientes que vayan a someterse a una intervención quirúrgica oral menor (por ejemplo, endodoncia con anestesia local) deben tomar suplementos de esteroides antes de la intervención y durante las 24 horas posteriores a la misma.
- los que necesiten extracciones dentales deben ser remitidos a atención secundaria
- los pacientes con insuficiencia suprarrenal primaria siempre están bien informados sobre su estado de salud y las necesidades adicionales de esteroides
- es fundamental hablar con el paciente antes de la intervención dental para planificar el tratamiento con corticoides necesario en relación con el tipo y el momento de la intervención
- se debe aconsejar al paciente que lleve su kit de inyección de hidrocortisona de emergencia a todas las citas.
En detalle:
- las sugerencias de dosis para la suplementación con esteroides y el calendario de estas dosis que se dan a continuación son sólo orientativas. Los pacientes con insuficiencia suprarrenal primaria están invariablemente muy bien informados sobre su estado de salud y probablemente serán conscientes de sus necesidades de corticoides antes de una intervención odontológica.
- la conversación con el paciente antes de la intervención es vital para planificar las necesidades adicionales de corticoides, discutir el momento de la cita con el dentista y disponer que el paciente traiga su kit de hidrocortisona de emergencia
- puede ser útil proporcionar consejos por escrito sobre cualquier suplemento y dosis de hidrocortisona que se requiera
- los detalles de la conversación y los consejos proporcionados deben registrarse en la historia clínica.
Ejemplos:
1. 1. Procedimiento dental menor, por ejemplo, raspado y pulido, sustitución de un empaste
- se debe aconsejar al paciente que tome su dosis habitual de corticoides por la mañana el día de la intervención
- una dosis oral adicional de la siguiente dosis a tomar una hora antes de la cita
- después de la intervención, debe seguir tomando su(s) dosis(s) diaria(s) habitual(es)
- algunos pacientes pueden necesitar una dosis adicional de hidrocortisona (o glucocorticoide equivalente), si aparecen síntomas de insuficiencia suprarrenal después de la intervención.
Ejemplo 1.1
El paciente toma normalmente 10 mg de hidrocortisona dos veces al día (a las 7.30 y a las 17 horas) y la cita con el dentista es a las 10 horas:
- tomar 10 mg a las 7h30
- tomar 10 mg a las 9 h (una hora antes de la intervención),
- tomar 10 mg a las 17 horas (o 20 mg si aparecen síntomas de insuficiencia suprarrenal),
- reanudar la dosis normal a las 7.30 de la mañana siguiente a la intervención (es decir, tomar 10 mg como de costumbre).
Ejemplo 1.2
El paciente toma normalmente 20 mg de hidrocortisona a las 7h, 5 mg a las 13h y 5 mg a las 18h y la cita con el dentista es a las 11h:
- tomar 20 mg a las 7h,
- tomar 5 mg a las 10h (una hora antes de la intervención),
- tomar 5 mg a las 13 horas (o 10 mg si aparecen síntomas de insuficiencia suprarrenal),
- reanudar la dosis normal a las 18h (es decir, tomar 5 mg como de costumbre).
2. Cirugía oral menor, por ejemplo, endodoncia con anestesia local.
- además de la dosis matinal de hidrocortisona, se debe aconsejar al paciente que tome una dosis doble de la siguiente dosis prevista una hora antes de la intervención, hasta una dosis máxima de 20 mg de hidrocortisona (o glucocorticoide equivalente)
- Se debe aconsejar al paciente que continúe tomando una dosis doble durante 24 horas después de la intervención, antes de volver a la dosis habitual.
El día de la intervención
- tomar la dosis habitual por la mañana
- una hora antes de la intervención, tomar una dosis doble de la siguiente dosis debida, hasta un máximo de 20 mg de hidrocortisona (o equivalente).
- doblar todas las demás dosis del día hasta un máximo de 20 mg de hidrocortisona (o equivalente) por dosis.
Al día siguiente de la intervención
- doblar la dosis de la mañana, hasta un máximo de 20mg de hidrocortisona (o equivalente). Continuar doblando la dosis hasta 24 horas después del procedimiento.
Los siguientes son ejemplos de requisitos adicionales de dosificación para pacientes sometidos a cirugía oral menor
- son sólo orientativos y los requisitos pueden diferir entre pacientes
Ejemplo 2.1
El paciente toma normalmente 10 mg de hidrocortisona dos veces al día (a las 7.30 y a las 17.00 horas) y la cita con el dentista es a las 10.00 horas:
- tomar 10 mg a las 7.30 h,
- tomar 20 mg a las 9 h (una hora antes de la intervención),
- tomar 20 mg a las 17h,
- tomar 20 mg a las 7.30 de la mañana siguiente a la intervención,
- reanudar la dosis normal a las 17 horas (es decir, tomar 10 mg como de costumbre).
Ejemplo 2.2
El paciente toma 15 mg de hidrocortisona a las 8h y 5 mg a las 18h y la cita con el dentista es a las 14h30 (el paciente es atendido de urgencia):
- tomar 15 mg a las 8h,
- 10 mg a las 13h30 (una hora antes de la intervención),
- 10 mg a las 18 horas,
- tomar 20 mg a las 8h de la mañana siguiente a la intervención,
- reanudar la dosis normal a las 18 horas (es decir, tomar 5 mg como de costumbre).
Ejemplo 2.3
El paciente toma 20 mg de hidrocortisona a las 7h, 5 mg a las 13h y 5 mg a las 18h y la cita con el dentista es a las 12h:
- tomar 20 mg a las 7h,
- tomar 10 mg a las 11h (una hora antes de la intervención),
- 10 mg a las 13 horas,
- 10 mg a las 18 horas,
- tomar 20 mg a las 7 de la mañana siguiente a la intervención,
- reanudar la dosis normal a las 13 horas (es decir, tomar 5 mg como de costumbre).
3. 3. Intervención quirúrgica dental importante, por ejemplo, extracción de uno o varios dientes con anestesia local o general.
- los pacientes con insuficiencia suprarrenal primaria que necesiten una intervención quirúrgica dental importante serán tratados en atención secundaria
- se les administrará hidrocortisona intramuscular o intravenosa inmediatamente antes de la anestesia
- tras la intervención, la dosis oral habitual de corticoides debe duplicarse durante las 24 horas siguientes.
¿Qué pueden hacer los dentistas para prevenir la crisis suprarrenal?
- Hablar de antemano con el paciente sobre el procedimiento y la cobertura de corticoides. La mayoría de los pacientes sabrán cuáles son sus necesidades de corticoides.
- aconsejar por escrito sobre los suplementos y las dosis de hidrocortisona necesarias. Asegúrese de que el paciente sabe qué hacer si aparecen síntomas de insuficiencia suprarrenal después de la intervención.
- planificar el procedimiento para la mañana, cuando los niveles de esteroides serán más elevados
- asegurarse de que el paciente ha tomado la dosis correcta de corticoides antes de la intervención
- asegúrese de que dispone de un kit de inyección de hidrocortisona de emergencia. La mayoría de los pacientes dispondrán de su propio kit de emergencia, que deberán llevar a todas sus citas con el dentista.
- si se sabe que un paciente registrado en la consulta padece insuficiencia suprarrenal primaria, debe considerarse la posibilidad de almacenar hidrocortisona 100 mg para inyección intramuscular en el kit de medicamentos de emergencia
- mantener al paciente relajado y hacer que el procedimiento sea lo menos doloroso y estresante posible
- en caso de duda, discutir el tratamiento con el equipo de endocrinología del paciente (endocrinólogo consultor o enfermera especialista en endocrinología) antes del procedimiento
¿Qué ocurre con los pacientes que son atendidos de urgencia? (1)
- Los pacientes con insuficiencia suprarrenal primaria que acuden de urgencia con dolor e hinchazón dental requerirán tratamiento inmediato para establecer el drenaje. Retrasar el tratamiento prolonga el estrés, que puede precipitar una crisis suprarrenal aguda
- establecer el régimen de dosis de sustitución de corticosteroides habitual del paciente
- establecer cuándo se tomó la última dosis y cuál fue esta dosis. Es posible que el paciente ya haya aumentado su dosis para cubrir el estrés del dolor/inflamación dental
- si se requiere tratamiento, será necesario un suplemento adicional (véase más arriba). El paciente debe tomar una dosis doble de la siguiente dosis de hidrocortisona que le corresponda (hasta un máximo de 20 mg), idealmente una hora antes de la intervención, ya que se tarda aproximadamente una hora en alcanzar las concentraciones máximas de hidrocortisona en sangre.
- disponer de un kit de inyección de hidrocortisona de emergencia
- véase el consejo anterior sobre la gestión de procedimientos dentales importantes.
Referencia:
- Servicio de Farmacia Especializada del NHS (octubre de 2019). ¿Qué suplementos de esteroides son necesarios para un paciente con insuficiencia suprarrenal primaria que se somete a un procedimiento dental?