Hormona paratiroidea (PTH)
- producida y secretada por las glándulas paratiroides
- situadas a lo largo de la cara posterior de la glándula tiroides
- la PTH se sintetiza como un precursor de 115 aminoácidos (pre-pro-PTH)
- la prepro-PTH se escinde en pro-PTH y luego en la molécula de 84 aminoácidos, PTH (la numeración comienza en el amino-terminal)
- las formas precursoras suelen permanecer dentro de las células paratiroideas
- la PTH secretada se escinde y metaboliza para formar
- fragmentos carboxilo-terminales (PTH-C)
- los fragmentos inactivos de PTH-C, con vidas medias de 24 a 36 horas, constituyen >90% de la PTH circulante total y son eliminados principalmente por los riñones
- en pacientes con insuficiencia renal, los fragmentos de PTH-C pueden acumularse hasta niveles elevados
- La PTH 1-84 también está elevada en estos pacientes, considerándose las elevaciones leves una respuesta compensatoria beneficiosa a la resistencia a la PTH de los órganos finales, que se observa en la insuficiencia renal
- fragmentos aminoterminales (PTH-N)
- sólo las porciones de la molécula que llevan el amino-terminal (es decir, la molécula completa y la PTH-N) son biológicamente activas
- las formas activas tienen una semivida de aproximadamente 5 minutos
- fragmentos de molécula intermedia (PTH-M)
El calcio y la secreción de PTH
- el nivel de calcio sérico regula la secreción de PTH mediante retroalimentación negativa a través del receptor paratiroideo sensor de calcio (CASR)
- los niveles reducidos de calcio estimulan la liberación de PTH
- la PTH secretada interactúa con su receptor específico de proteína G de tipo II, provocando
- aumento rápido de la reabsorción tubular renal de calcio y disminución de la reabsorción de fósforo
- aumenta la movilización de calcio del hueso y la síntesis renal de 1,25-dihidroxivitamina D (lo que aumenta la absorción intestinal de calcio)
Interpretación de los resultados de la PTH
Los valores de la hormona paratiroidea (PTH) deben interpretarse junto con los niveles séricos de calcio, magnesio, fosfato y creatinina, así como con la presentación clínica general y los antecedentes del paciente.
- PTH elevada y calcio elevado
- aproximadamente el 90% de los pacientes con hiperparatiroidismo primario tienen niveles elevados de hormona paratiroidea (PTH)
- el resto de los pacientes tienen niveles de PTH normales (inadecuados para el nivel elevado de calcio)
- la mayoría de los pacientes también tendrán un nivel reducido de fosfato
- algunos pacientes con hipercalcemia moderada y niveles de fosfato equívocos, que presentan elevaciones leves de PTH o niveles de PTH (inapropiados) normales, pueden padecer hipercalcemia hipocalciúrica familiar, debida a mutaciones inactivadoras del receptor sensor del calcio paratiroideo (CASR)
- PTH baja, fosfato elevado, calcio elevado
- si en un paciente hipercalcémico hay un nivel de PTH (adecuadamente) bajo y un nivel de fosfato elevado
- esto sugiere que la hipercalcemia no está causada por la PTH o sustancias similares a la PTH
- PTH baja, fosfato bajo, calcio elevado
- un nivel de PTH (adecuadamente) bajo, fosfato bajo, calcio elevado
- sugiere el diagnóstico de hipercalcemia paraneoplásica causada por el péptido relacionado con la paratiroides (PTHRP)
- puede transactivar el receptor de PTH
- puede ser producido por muchos tipos de tumores diferentes
- PTH baja o normal, calcio bajo
- sugestivo de hipoparatiroidismo, siempre que el nivel sérico de magnesio sea normal
- los niveles bajos de magnesio inhiben la liberación y la acción de la PTH
- por lo tanto, puede simular un hipoparatiroidismo
- PTH elevada y calcio bajo
- hiperparatiroidismo secundario puede ocurrir en respuesta a hipocalcemia o hiperfosfatemia
- se observa con mayor frecuencia en la insuficiencia renal
- el hiperparatiroidismo secundario también puede estar causado por una mala absorción de calcio debida a una enfermedad intestinal y a una carencia de vitamina D
- el hiperparatiroidismo secundario crónico desarrolla un calcio sérico elevado y sigue teniendo una PTH elevada; se trata del hiperparatiroidismo terciario
- si la función renal es normal, el perfil bioquímico puede deberse también a una resistencia a la acción de la PTH (pseudohipoparatiroidismo) o, muy raramente, a una PTH bioineficaz
- calcio elevado, PTH elevada en insuficiencia renal avanzada - esto es hiperparatiroidismo terciario
Notas sobre la interpretación de los niveles de PTH
- si hay un valor elevado de PTH con un calcio sérico normal
- no se debe necesariamente a un hiperparatiroidismo primario
- la elevación de la PTH puede deberse a causas secundarias, siendo la más probable la carencia de vitamina D
- los niveles de PTH varían a lo largo del día
- el pico de los niveles de PTH se produce hacia las 2 de la madrugada
- la PTH suele medirse alrededor de las 8 de la mañana
- los fármacos que pueden aumentar los niveles de PTH son los fosfatos, los anticonvulsivos, los esteroides, la isoniazida, el litio y la rifampicina
- pacientes con un nivel normal alto de calcio sérico (extremo superior del intervalo de referencia) con PTH elevada
- puede haber hiperparatiroidismo primario enmascarado por déficit de vitamina D, por lo que debe comprobarse siempre o hiperparatiroidismo primario precoz/fenómeno denominado "hiperparatiroidismo normocalcémico". La historia natural no está bien caracterizada
- medición de la PTH
- hay muchos fragmentos de PTH y las pruebas para PTH pueden medir uno o más de los fragmentos
- ninguna de las pruebas de PTH intacta mide la PTH (35-84), que es en realidad el fragmento de PTH presente en mayores cantidades en la sangre
- muchas pruebas de PTH intacta miden también la PTH (7-84)
- en la mayoría de las personas, este fragmento está presente en cantidades mucho menores que la PTH (1-84), por lo que no es preocupante
- sin embargo, en la insuficiencia renal, un contexto común para medir los niveles de PTH, los niveles de PTH (7-84) aumentan en comparación con los de PTH (1-84), y a veces más de la mitad de lo que se mide como PTH representa este fragmento truncado N-terminal. Algunos ensayos de PTH intacta no miden este fragmento y darán resultados más bajos de PTH cuando haya un aumento de PTH (7-84).
- existen diferencias metodológicas en los ensayos de PTH utilizados en el Reino Unido. Por lo tanto, los resultados de PTH de diferentes laboratorios pueden no ser comparables.
- La PTH es una hormona relativamente inestable que se descompone en la sangre tras la venopunción, pero es estable durante 48 horas en EDTA.
Referencia:
- Fraser WD. Hyperparathyroidism. Lancet 2009; 374:145-58.
- Khan AA, Bilezikian JP, Potts JT Jr The diagnosis and management of asymptomatic primary hyperparathyroidism revisited. J Clin Endocrinol Metab 2009; 94:333-4
Contribuciones adicionales de:
- Dra Berenice Lopez, Patóloga Química Consultora, Harrogate and District NHS Foundation Trust (Julio 2012)