Tratamiento en caso de intolerancia a la metformina en la diabetes de tipo 2

La metformina suele ser el tratamiento de primera línea en la diabetes tipo 2. Considerar una sulfonilurea (u ocasionalmente insulina) como primera línea si el fenotipo es inusual para un diabético tipo 2 (diabético tipo 2 delgado - esto puede representar un paciente que presenta una diabetes autoinmune latente de la edad adulta (LADA) (ver notas)).

• si el paciente no tolera la metformina como tratamiento de primera línea, entonces (1):
  
  
  • iniciar una sulfonilurea, p. ej. gliclazida, o,
    • pioglitazona, o
    • gliptina, o,
    • Inhibidor de SGLT2 - NICE afirma que puede utilizarse un inhibidor de SGL2 en lugar de gliptina si la sulfonilurea y la pioglitazona están contraindicadas (1).
      
      
  • si se inicia el tratamiento con una sulfonilurea, será necesario controlar la glucemia; si se inicia el tratamiento con gliptina, el control de la glucemia no es rutinario, pero "puede ser necesario realizar pruebas si se sospecha hipoglucemia" (5)
    
    
  • si se inicia el tratamiento con pioglitazona a 15 mg al día, no será necesario controlar la glucemia
    
    
  • en el caso de gliptina, se dispone de varios preparados diarios
    
    
  • para una sulfonilurea, ajustar la dosis en función de la HB antes del desayuno
    • por ejemplo: iniciar gliclazida 40 mg con el desayuno; controlar la glucemia antes del desayuno para que sea de 5-8 mmol/l; revisar al paciente en 2 semanas para comprobar la glucemia; si la glucemia es satisfactoria, continuar con la dosis actual y volver a comprobar la HbA1c en 2 meses; si la glucemia es alta, aumentar la dosis de gliclazida a 80 mg al día y revisar la glucemia en 2 semanas; intentar controlar la glucemia antes del desayuno a diario mientras se ajusta la dosis inicial de sulfonilurea; una vez que la glucemia se estabiliza, continuar con la dosis.
      
      
  • comprobar la HbA1c en 2-3 meses para evaluar el control - tener en cuenta que si se toma una glitazona la mejora del control glucémico es más lenta, por lo que es razonable comprobar la HbA1c en 3 meses
    
    
• paso 2: intensificación inicial del tratamiento
  
  
  • si el control glucémico no es óptimo (HbA1C > 7,5% (58 mmol/l))
    
    
    • tratamiento de primera línea alternativo a la metformina
      
      
      • si se está tomando pioglitazona, aumentar la dosis a 30 mg al día - tener en cuenta que las glitazonas se asocian con un aumento de peso y un mayor riesgo de insuficiencia cardiaca; la dosis máxima de pioglitazona es de 45 mg al día y puede ser necesario ajustar la dosis a 45 mg si la repetición de la HbA1c después de aumentar la dosis a 30 mg no es satisfactoria
        
        
      • si está tomando una sulfonilurea, considere la posibilidad de aumentar la dosis si no está tomando la dosis máxima; tenga en cuenta el riesgo de hipoglucemia.
        
        
      • en general, comprobar la HbA1c en 2-3 meses para evaluar el control después de cada cambio de dosis - tener en cuenta que si se toma una glitazona, la mejora del control glucémico es más lenta, por lo que comprobar la HbA1c en 3 meses es razonable. Tenga en cuenta que una sulfonilurea puede ser titulada en base a la monitorización de la BM y por lo tanto puede haber una serie de ajustes de dosis antes de que una dosis se estabilice y entonces se solicitaría una HbA1c 2-3 meses después de que se haya alcanzado una dosis estable.
        
        
      • Si se está tomando gliptina, se necesitará otro fármaco, ya que no se puede ajustar la dosis.
        • puede combinarse con sulfonilurea o glitazona en esta fase; tenga en cuenta el riesgo de hipoglucemia con la combinación de gliptina y sulfonilurea
          
          
      • primera intensificación con un tratamiento adicional si el tratamiento inicial no es metformina Si la HbA1c sube a 58 mmol/mol (7,5%):
        • Considerar terapia dual con:
          
          
          • un inhibidor de la DPP-4 (gliptina) y pioglitazona, o,
            
            
          • un inhibidor de la DPP-4 (gliptina) y una SU (sulfonilurea), o,
            
            
          • pioglitazona y una SU
            
            
        • ayudar a la persona a alcanzar un nivel de HbA1c de 53 mmol/mol (7,0%)
        • Comprobar la HbA1c en 2-3 meses para evaluar el control; tenga en cuenta que si toma glitazona, la mejora del control glucémico es más lenta, por lo que comprobar la HbA1c en 3 meses es razonable.
          
          
      • intensificación del tratamiento
        
        
        • si el control glucémico no es óptimo (HbA1C > 7,5% (58 mmol/l))
          
          
        • En esta fase, el NICE sugiere que el tratamiento se realice con uno de los dos fármacos siguientes
          
          
          • un DPP-4i (gliptina) y pioglitazona, o,
            
            
          • un DPP-4i y una SU, o,
            
            
          • pioglitazona y una SU
            
            
        • NICE sugiere que si la HbA1c sube a 58 mmol/mol (7,5%):
        • considerar un tratamiento basado en insulina
        • apoyar a la persona para que alcance un nivel de HbA1c de 53 mmol/mol (7,0%)
          
          
      • comprobar la HbA1c en 2-3 meses para evaluar el control
        

Notas:

• LADA
  • Los pacientes con LADA son relativamente "deficientes en insulina" más que "resistentes a la insulina". Estos pacientes no tienen el fenotipo diabético tipo 2 clásico. Es probable que estos pacientes requieran insulina antes en su tratamiento en comparación con los diabéticos "resistentes a la insulina". El tratamiento de estos pacientes debe realizarse con precaución, ya que el tratamiento con insulina puede estar indicado desde el diagnóstico de la diabetes si presentan valores de glucosa en sangre persistentemente elevados.
    
    
    
• riesgo de hipoglucemia
  • el riesgo de hipoglucemia es mayor con el tratamiento con sulfonilureas. Otros agentes descritos (metformina, pioglitazona, gliptina, inhibidores de SGLT2) tienen menor riesgo de hipoglucemia que las sulfonilureas. El riesgo de hipoglucemia debe tenerse en cuenta en pacientes en los que la persona presenta un riesgo significativo de hipoglucemia o de sus consecuencias (por ejemplo, personas mayores y personas que desempeñan determinados trabajos [por ejemplo, las que trabajan en altura o con maquinaria pesada] o personas en determinadas circunstancias sociales [por ejemplo, las que viven solas]).
    
    
• aumento de peso
  • el tratamiento con gliptina no afecta al peso y la metformina suele provocar pérdida de peso. La pioglitazona y las sulfonilureas se asocian a un aumento de peso. El tratamiento con miméticos de la incretina se asocia a pérdida de peso en muchos pacientes. El uso de inhibidores de SGLT2 se asocia a pérdida de peso.
    
    
• hipoglucemia y conducción
  • DEBE INFORMAR AL DVLA SI:
    • Sufre más de un episodio de hipoglucemia grave (necesidad de asistencia de otra persona) en los últimos 12 meses. En el caso de los conductores del grupo 2 (autobús/camión), debe informar inmediatamente de un episodio de hipoglucemia grave.
    • También debe informarnos si usted o su equipo médico considera que corre un alto riesgo de desarrollar hipoglucemia
    • Desarrolla una alteración de la conciencia de la hipoglucemia. (dificultad para reconocer los síntomas de alerta de un nivel bajo de azúcar en sangre) Sufre una hipoglucemia grave mientras conduce Su estado de salud empeora o desarrolla cualquier otra afección que pueda afectar a su seguridad al volante
    • consulte el sitio web de la DVLA para obtener los consejos más recientes

Referencia:

• 1) NICE (mayo de 2017). Manejo de la diabetes tipo 2.
• 2) DVLA (febrero de 2014). At a glance guide to the current medical standards of fitness to drive.
• 3) NICE (junio de 2013). Dapagliflozina en terapia combinada para el tratamiento de la diabetes tipo 2.
• 4) NICE (junio de 2014). Canagliflozina en terapia combinada para el tratamiento de la diabetes tipo 2.
• 5) Manejo de la diabetes tipo 2. Una guía de consenso basada en la evidencia basada en la guía NICE. South, Central and North Manchester Hospital Trusts (Consultado el 29/9/14).