Pruebas de función hepática anormales y diabetes

• Las pruebas de la función hepática (PFH) suelen incluir:
  • aminotransferasas séricas, fosfatasa alcalina, bilirrubina, albúmina (las medidas de la función de coagulación, como el tiempo de protrombina, también pueden incluirse en un perfil de pruebas de la función hepática)
  • aminotransferasas (alanina aminotransferasa [ALT] y aspartato aminotransferasa [AST]): miden la concentración de enzimas hepáticas intracelulares que se han filtrado a la circulación y sirven como marcador de lesión hepatocitaria.
  • la fosfatasa alcalina (FA), la gamma-glutamil transpeptidasa (GGT) y la bilirrubina actúan como marcadores de la función biliar y la colestasis
  • la albúmina y la protrombina reflejan la función sintética hepática
    
    
• la enfermedad del hígado graso no alcohólico (HGNA) abarca un amplio espectro de patologías hepáticas, que van desde el hígado graso aislado hasta la esteatohepatitis no alcohólica más grave (1).
  • La HGNA es la causa más común de elevación crónica de las pruebas de función hepática en Estados Unidos, tanto en personas diabéticas como no diabéticas.
    • el 60-95% de los pacientes con HGNA son obesos, el 28-55% padecen diabetes de tipo 2 y el 20-92% hiperlipidemia (2)
  • si la HGNA se desarrolla en personas que no beben en exceso, la enfermedad suele tener un curso clínico benigno (3,4)
    • La HGNA es una causa de inflamación hepática histológicamente parecida a la de la enfermedad hepática inducida por el alcohol, pero normalmente de progresión lenta y gravedad baja. Sin embargo, el trastorno puede acabar en cirrosis (4).
  • existen pruebas de la relación entre la HGNA y la obesidad, la dislipidemia y la resistencia a la insulina (4,5)
  • la HGNA suele provocar una elevación asintomática de los niveles de enzimas hepáticas (6), incluidas la ALT y la AST - la ALT se encuentra principalmente en el hígado, mientras que la AST también se encuentra en otros tejidos y es un marcador menos específico de la integridad del hígado
  • en caso de elevación de las pruebas de función hepática con marcadores negativos, el diagnóstico histológico más probable es una metamorfosis grasa del hígado con fibrosis asociada ocasional (6)
  • en la HGNA no se observa una acumulación significativa de hierro (7)
• los niveles elevados de ALT son también un factor de riesgo para el desarrollo de diabetes de tipo 2 e indican un posible papel del aumento de la gluconeogénesis hepática y/o de la inflamación en la patogénesis de la diabetes de tipo 2 (2)
  • en estudios prospectivos se observó que los niveles de ALT predecían la incidencia de diabetes de tipo 2, independientemente de los factores de riesgo clásicos o de los cambios en la obesidad
    
    
• El virus de la hepatitis C (VHC) es un conocido predictor independiente de la diabetes de tipo 2 (2)
  • se sabe que el VHC tiene una mayor prevalencia entre los pacientes diabéticos (2)
• con respecto a las pruebas de función hepática anormales en la diabetes de tipo 2 (2)
  • un IMC > 25 kg/m2 y un mal control diabético de la glucemia en ayunas fueron las variables clínicas más significativas asociadas a niveles elevados de ALT y GGT
  • los niveles elevados de ALT también se asociaron con el inicio de la diabetes en los últimos 4 años, el inicio maduro de la diabetes (35-51 años) y el uso de dieta o medicación con sulfonilureas
• Con respecto a las pruebas de función hepática anormales en la diabetes tipo 1 (8)
  • se asociaron a complicaciones diabéticas como la retinopatía y la neuropatía, independientemente del consumo de alcohol, el IMC y el control glucémico. También se observó una asociación entre el aumento de la GGT y la movilidad articular limitada.
    
• En conclusión (2):
  • los individuos con diabetes tipo 2 presentan una mayor incidencia de anomalías en las pruebas de función pulmonar que los individuos que no padecen diabetes
    • la alteración más frecuente de las pruebas de función hepática es la elevación de la ALT
    • cualquier paciente diabético que presente una elevación crónica leve de ALT debe someterse a un cribado para detectar causas tratables de enfermedad hepática crónica - este cribado debe incluir hepatitis B, hepatitis C y hemocromatosis, que se encuentran con mayor incidencia en la diabetes tipo 2
    • si no hay otras causas de elevación de la HLFT, como medicamentos, alcohol, autoinmunidad, etiología metabólica o causas hereditarias, y en el caso de las personas que no presenten indicios de enfermedad hepática más grave (por ejemplo, elevación de la fosfatasa alcalina, elevación de la bilirrubina, aumento del tiempo de protrombina o disminución de la albúmina), se ha sugerido que probablemente no sea necesario realizar más pruebas diagnósticas (2). Otras fuentes considerarían la realización de investigaciones adicionales como una ecografía si la ALT persiste > 80 UI/L y la derivación a un especialista si la ALT > 120 UI/L o persiste la ALT > 80 UI/L después de tres meses (10,11)
  • Los niveles elevados de ALT dentro del triple del límite superior de la normalidad no son una contraindicación para iniciar cualquier tratamiento antidiabético oral o modificador de los lípidos (2). Si se consigue mejorar el control glucémico, los antidiabéticos suelen disminuir los niveles de ALT.

A continuación se presenta un esquema sugerido para investigar las alteraciones de las pruebas de función hepática en la diabetes tipo 2 (12). Nótese que si se sospecha una neoplasia hepática o biliar, está indicada la derivación urgente a atención secundaria en lugar de una investigación detallada en atención primaria.

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Referencia:

1. Angulo P. Enfermedad del hígado graso no alcohólico. N Engl J Med 2002;346: 1221-31.
2. Harris EH.Elevated Liver Function Tests in Type 2 Diabetes.Clinical Diabetes 2005; 23:115-119.
3. Matteoni CA, Younossi ZM, Gramlich T, Boparai N, Liu YC, McCullough AJ. Enfermedad hepática grasa no alcohólica: un espectro de gravedad clínica y patológica. Gastroenterology 1999;116: 1413-9.
4. Powell EE, Cooksley WG, Hanson R, Searle J, Halliday JW, Powell LW. The natural history of nonalcoholic steatohepatitis. a follow-up study of forty-two patients for up to 21 years. Hepatología 1990;11: 74-80.
5. Marchesini G, Bugianesi E, Forlani G, Cerrelli F, Lenzi M, Manini R et al. Hígado graso no alcohólico, esteatohepatitis y síndrome metabólico. Hepatology 2003;37: 917-23.
6. Daniel S, Ben Menachem T, Vasudevan G, Ma CK, Blumenkehl M. Prospective evaluation of unexplained chronic liver transaminase abnormalities in asymptomatic and symptomatic patients. Am J Gastroenterol 1999;94: 3010-4.
7. Hepatology. 1999 Oct;30(4):847-50.
8. Arkkila PE, Koskinen PJ, Kantola IM, Ronnemaa T, Seppanen E, Viikari JS. Diabetic complications are associated with liver enzyme activities in people with type 1 diabetes. Diabetes Res Clin Pract 2001;52: 113-8
9. Schindhelm RK et al. Liver alanine aminotransferase, insulin resistance and endothelial dysfunction in normotriglyceridaemic subjects with type 2 diabetes mellitus. Revista Europea de Investigación Clínica 2005; 35(6): 369.
10. Pulse (2004); 64 (3): 34-6.
11. Pratt DS, Kaplan MM. Evaluación de los resultados anormales de las enzimas hepáticas en pacientes asintomáticos. NEJM 2000;342:1266-71.
12. The North West London Health and Care Partnership. North West London Diabetes Guidelines (consultado el 23/9/2020).