Guía NICE - tratamiento de la dispepsia no investigada en atención primaria

Manejo de la dispepsia no investigada en Atención Primaria

Asegúrese de que NO se cumplen los criterios de derivación.

Criterios de derivación:

• La derivación inmediata está indicada en caso de hemorragia digestiva aguda significativa. Considerar la posibilidad de enfermedad cardiaca o biliar como parte del diagnóstico diferencial (1)
  
  
• La guía NICE para la derivación urgente del cáncer establece (2)
  • Sospecha de cáncer de esófago Sospecha de cáncer de estómago Guía de derivación no urgente: Sospecha de cáncer de estómago/esófago:
    • ofrecer endoscopia digestiva alta de acceso directo urgente (a realizar en un plazo de 2 semanas) para evaluar la presencia de cáncer de esófago n personas
      • con disfagia o
      • mayores de 55 años con pérdida de peso y cualquiera de los siguientes síntomas
        • dolor abdominal superior
        • reflujo
        • dispepsia
    • considerar la derivación a la vía de sospecha de cáncer (para una cita en el plazo de 2 semanas) para las personas con una masa abdominal superior compatible con cáncer de estómago
    • ofrecer una endoscopia gastrointestinal superior de acceso directo urgente (a realizar en un plazo de 2 semanas) para evaluar la presencia de cáncer de estómago en personas
      • con disfagia o
      • mayores de 55 años con pérdida de peso y cualquiera de los siguientes síntomas
        • dolor abdominal superior
        • reflujo
        • dispepsia
          
          
    • considerar la endoscopia gastrointestinal superior de acceso directo no urgente para evaluar la presencia de cáncer de estómago/cáncer de esófago en personas con hematemesis
      
      
    • considerar la endoscopia gastrointestinal superior de acceso directo no urgente para evaluar la presencia de cáncer de estómago/esófago en personas de 55 años o más con:
      • dispepsia resistente al tratamiento o
        
        
      • dolor abdominal superior con niveles bajos de hemoglobina o
        
        
      • recuento elevado de plaquetas con cualquiera de los siguientes síntomas
        • náuseas
        • vómitos
        • pérdida de peso
        • reflujo
        • dispepsia
        • dolor en la parte superior del abdomen, o
          
          
      • náuseas o vómitos con alguno de los siguientes síntomas
        • pérdida de peso
        • reflujo
        • dispepsia
        • dolor abdominal superior
          
          
• la investigación endoscópica rutinaria de pacientes de cualquier edad, que presentan dispepsia y sin signos de alarma, no es necesaria (1)

Si NO se cumplen los criterios de derivación

(A) Revisar la medicación en busca de posibles causas de dispepsia, por ejemplo, antagonistas del calcio, nitratos, teofilinas, bifosfonatos, esteroides y AINE.

(B) Ofrecer consejos sobre el estilo de vida, incluyendo consejos sobre alimentación sana, reducción de peso y dejar de fumar, promoviendo el uso continuado de antiácidos/alginatos

1. si se responde a los consejos de estilo de vida, volver a los cuidados personales
2. si no hay respuesta a los consejos de estilo de vida (o recaída), entonces pasar a goto. (C)

(C) Inhibidor de la bomba de protones a dosis completa durante un mes - NICE afirma que actualmente no hay pruebas suficientes para determinar si se debe ofrecer primero un IBP a dosis completa durante un mes o la prueba y tratamiento de H. pylori. Puede probarse primero cualquiera de los dos tratamientos y ofrecer el otro en caso de que los síntomas persistan o reaparezcan.

1. si hay respuesta, volver al autocuidado
2. si no hay respuesta (o recaída) pasar a (D)

(D) Prueba y tratamiento

1. detección: utilizar la prueba de aliento con urea y carbono-13, la prueba de antígeno en heces o, cuando se haya validado su rendimiento, la serología de laboratorio.
   1. erradicación según el punto vinculado
2. si se responde a la prueba y al tratamiento, reanudar los cuidados personales
3. en caso de recaída
   1. ofrecer un tratamiento de dosis baja con un número limitado de prescripciones repetidas. Discutir el uso del tratamiento según sea necesario para ayudar a los pacientes a controlar sus propios síntomas. (E)
4. si no hay respuesta
   1. H2RA o procinético durante un mes
      1. si hay respuesta, ofrecer un tratamiento a dosis bajas con un número limitado de prescripciones repetidas. Discutir el uso del tratamiento según sea necesario para ayudar a los pacientes a controlar sus propios síntomas. (E)
      2. si no hay respuesta (E)

(E) en algunos pacientes con una respuesta inadecuada a la terapia puede ser apropiado remitir a un especialista para una segunda opinión. Hacer hincapié en la naturaleza benigna de la dispepsia. Revisar el cuidado a largo plazo del paciente al menos una vez al año para discutir la medicación y los síntomas.

Resumen de las intervenciones para la dispepsia no investigada (1)

• ser consciente de que la dispepsia en personas no seleccionadas en atención primaria se define de forma amplia para incluir a personas con dolor epigástrico recurrente, pirosis o regurgitación ácida, con o sin distensión abdominal, náuseas o vómitos
• dejar un periodo de lavado de 2 semanas tras el uso de inhibidores de la bomba de protones (IBP) antes de realizar pruebas de detección de Helicobacter pylori (en lo sucesivo, H pylori) con una prueba de aliento o una prueba de antígenos en heces
• ofrecer tratamiento empírico con IBP a dosis plenas durante 4 semanas a las personas con dispepsia
• ofrecer "prueba y tratamiento" de H pylori a las personas con dispepsia
  
• si los síntomas reaparecen tras las estrategias de atención iniciales, reducir el tratamiento con IBP a la dosis más baja necesaria para controlar los síntomas. Discutir con las personas el uso del tratamiento "según sea necesario" para controlar sus propios síntomas.
• Ofrecer un tratamiento con antagonistas de los receptores H2 (H2RA) si la respuesta a un IBP es inadecuada.

Para más detalles sobre la guía del NICE, consulte la guía completa (1).

Notas (3):

• un ensayo en el que se comparó la terapia de prueba y tratamiento frente a la terapia antisecretoria empírica concluyó que:
  • las estrategias basadas en la prueba de H. pylori obtuvieron una resolución similar de los síntomas, pero redujeron la carga de trabajo endoscópico y los costes totales a 1 año en comparación con el tratamiento antisecretor empírico.

Referencia:

1. NICE (septiembre 2014).Dispepsia y enfermedad por reflujo gastroesofágico - Investigación y manejo de la dispepsia, síntomas sugestivos de enfermedad por reflujo gastroesofágico, o ambos.
2. NICE (junio de 2015). Directrices de derivación para la sospecha de cáncer.
3. Jardol DE et al. ¿Inhibidor de la bomba de protones o prueba de Helicobacter pylori como primer paso para los pacientes que presentan dispepsia? A cluster-randomized trial. Am J Gastroenterol 2006;101:1200-8.