Fístula recto-vaginal

Fístula rectovaginal (FVR):

• Las FVR son conductos revestidos de epitelio entre el recto y la vagina. La mayoría de las FVR se sitúan en la línea dentada o justo por encima de ella. Si una fístula se encuentra por debajo de la línea dentada, se trata de una fístula anovaginal (es decir, no es una verdadera FVR).
• una FVR baja se define como la situada entre el tercio inferior del recto y la mitad inferior de la vagina; una FVR alta es la situada entre el tercio medio del recto y el fórnix vaginal posterior. El tamaño de los FRV puede variar mucho: la mayoría tienen menos de 2 cm de diámetro.
• Causas:
  • La causa más frecuente son las lesiones obstétricas. Otras causas en orden descendente de frecuencia incluyen lesiones por radiación, enfermedad inflamatoria intestinal ((EII), más a menudo enfermedad de Crohn), trauma quirúrgico, infección y neoplasia.
• fisiopatología:
  • Las causas de los FRV son múltiples:
    • las laceraciones perineales durante el parto, en particular las debidas a episiotomía, predisponen a los FRV.
      • las laceraciones perineales son más frecuentes en
        • primigrávidas
        • en los partos precipitados
        • partos con fórceps o extracción con ventosa
        • también hay que tener en cuenta que no reconocer y reparar correctamente las laceraciones perineales (o la infección secundaria de las laceraciones perineales) aumenta la probabilidad de desarrollar un FVR
    • el desarrollo de un FRV puede estar predispuesto por un parto prolongado. La presión sobre el tabique rectovaginal puede producir necrosis y un FVR consecuente
    • las enfermedades inflamatorias intestinales (Crohn y colitis ulcerosa) se han asociado a la aparición de FRV
    • la radioterapia utilizada en neoplasias pélvicas puede complicarse con la aparición de un FRV
    • las operaciones rectales o vaginales pueden causar un FRV
    • las operaciones pélvicas pueden complicarse con la aparición de un FRV
    • traumatismos
    • una infección puede causar un FRV
      • absceso/fístula perirrectal y diverticulitis
      • causas poco frecuentes: linfogranuloma venéreo (1), tuberculosis y absceso de la glándula de Bartolino.
• Características clínicas:
  • la presentación habitual es la de flatos o, más raramente, heces a través de la vagina. Las pacientes también pueden sufrir episodios recurrentes de cistitis o vaginitis
  • la paciente también puede quejarse de un flujo vaginal maloliente - en general, el paso de heces francas por la vagina sólo se produce cuando la paciente tiene diarrea
  • si hay daño asociado en el esfínter anal, la paciente también puede quejarse de incontinencia fecal
  • en ocasiones, una paciente con FVR es asintomática
• Tratamiento: derivar a un especialista
  • las opciones de tratamiento médico incluyen
  • si una fístula es secundaria a un traumatismo (incluidos los secundarios a traumatismos obstétricos), causada por una infección o complicada por una infección secundaria - en estas situaciones puede emplearse un tratamiento médico que incluya el drenaje del absceso y la terapia antibiótica. Puede decidirse dejar que el FRV cicatrice durante un periodo de 6-12 semanas. Durante este periodo, la modificación de la dieta y los suplementos de fibra pueden reducir sustancialmente los síntomas. Este régimen de tratamiento puede dar lugar a la curación completa de una FVR secundaria a un traumatismo. Sin embargo, si la FVR persiste, puede ser necesaria una reparación quirúrgica.
  • Si la FVR se debe a otra etiología (por ejemplo, EII, neoplasia), el tratamiento también dependerá del proceso etiológico.
  • tratamiento quirúrgico (2): puede ser el tratamiento inicial o emplearse si fracasa el tratamiento médico.
    • las fístulas obstétricas pueden tratarse con éxito mediante abordajes locales transanales o transvaginales - puede considerarse la episioproctotomía si existe un defecto del esfínter asociado
    • Las fístulas relacionadas con la enfermedad de Crohn suelen requerir proctectomía si el recto está gravemente afectado. Puede considerarse la reparación local en los casos en que el recto esté relativamente sano y se haya controlado la sepsis local.
    • las fístulas inducidas por la radiación pueden ser secundarias a la recidiva del cáncer, que debe excluirse. Si el paciente no es candidato a un abordaje de resección radical, debe realizarse una derivación fecal sola.

Referencia:

1. Infect Dis Obstet Gynecol. 1999;7(4):199-201.
2. Tsang CB, Rothenberger DA: Fístulas rectovaginales. Therapeutic options. Surg Clin North Am 1997 Feb; 77(1): 95-114
3. Surg Clin North Am. 2002 dic;82(6):1261-72.