Tratamiento modificador de la enfermedad en la cirrosis biliar primaria

En los ensayos se han utilizado muchos fármacos inmunomodificadores; sólo unos pocos de estos agentes han mostrado algún beneficio (1,2,3)

• el ácido ursodesoxicólico (AUDC) a una dosis de 13-15 mg por kg y día se ha utilizado a largo plazo para retrasar la progresión a la fase terminal de la enfermedad hepática; se tolera bien
  • es el tratamiento de elección en la CBP
  • se inicia en el momento del diagnóstico de la cirrosis biliar primaria
  • se observa una respuesta más favorable en pacientes con un estadio histológico más temprano y retrasa la progresión histológica de la enfermedad en estos pacientes (1)
  • con el tratamiento se observa una marcada reducción de los niveles séricos de bilirrubina, fosfatasa alcalina, colesterol e inmunoglobulina M
  • los informes han demostrado que el UDCA se asocia a una reducción significativa de la probabilidad de trasplante de hígado o muerte en pacientes con enfermedad moderada y grave (1)
    
    
• hasta un 40% de los pacientes con CBP presentan una respuesta inadecuada al AUDC y pueden seguir padeciendo una progresión de la enfermedad
  
  
  • las terapias de segunda línea en la CBP incluyen el ácido obetichólico y los fibratos
    • Ácido obeticólico (OCA)
      • El OCA es un potente agonista del receptor X farnesoide (FXR). El FXR es un receptor hormonal nuclear que, unido a su ligando natural (el ácido quenodesoxicólico), regula la síntesis y la circulación enterohepática de los ácidos biliares.
        • Dentro de los hepatocitos, la activación del FXR inhibe la conversión del colesterol en ácidos biliares y aumenta su excreción. El aumento de la excreción fecal de ácidos biliares por la activación del FXR se produce en el íleon; allí, el FXR disminuye la reabsorción de ácidos biliares y aumenta la expresión de FGF19, que circula hacia el hígado, donde disminuye la síntesis de ácidos biliares.
        • en la actualidad, el OCA sigue siendo el único agente de segunda línea aprobado para los pacientes con CBP que no responden adecuadamente al UDCA, mientras se esperan los resultados de estudios a largo plazo sobre su seguridad y beneficio clínico (3)
          
          
    • fibratos
      • tienen efectos anticolestáticos mediados por el eje de señalización receptor activado por el proliferador de peroxisomas (PPAR) - alfa UDP-glucuronosiltransferasas
      • los fibratos pueden beneficiar a los pacientes que responden de forma subóptima al UDCA, como refleja la mejora significativa de la colestasis, la citólisis y el prurito tras añadir fibratos (2,3)
      • un ensayo aleatorizado y controlado con placebo de bezafibrato (BEZURSO, Phase 3 Study of Bezafibrate in Combination With Ursodeoxycholic Acid in Primary Biliary Cirrhosis) en el que se asignó aleatoriamente a pacientes con CBP a recibir 400 mg diarios de bezafibrato o placebo durante 2 años (4)
        • el criterio de valoración primario -bilirrubina total, ALP, aspartato aminotransferasa (AST), ALT, albúmina y tiempo de protrombina normales- se alcanzó con mayor frecuencia en el grupo de bezafibrato que en el de placebo (30% frente a 0%, respectivamente)
        • también se produjeron cambios beneficiosos significativos desde el inicio hasta los 2 años en las concentraciones séricas de ALP, ALT, bilirrubina total y albúmina
      • Cabe señalar que se han observado efectos adversos graves, como hepatotoxicidad y elevaciones de la creatinina sérica y la creatinina cinasa, con el tratamiento con fibratos, por lo que se debe tener cuidado con su uso fuera de los ensayos clínicos. Si se utilizan fibratos, debe vigilarse estrechamente a los pacientes para detectar toxicidades (3).

Referencias:

• (1) Asociación Europea para el Estudio del Hígado. Guías de práctica clínica de la EASL: Manejo de las hepatopatías colestásicas. Revista de Hepatología 51 (2009) 237-267
• (2) Poupon R. Cirrosis biliar primaria: actualización de 2010. J Hepatol. 2010;52(5):745-58
• (3) Bahar R et al. Actualización sobre nuevos fármacos y aquellos en desarrollo para el tratamiento de la colangitis biliar primaria.Gastroenterol Hepatol (N Y). 2018 Mar; 14(3): 154-163.
• (4) Corpechot C, Chazouilleres O, Rousseau A, et al. Estudio multicéntrico, doble ciego, aleatorizado, controlado con placebo de 2 años de bezafibrato para el tratamiento de la colangitis biliar primaria en pacientes con respuesta bioquímica inadecuada a la terapia con ácido ursodesoxicólico (Bezurso). J Hepatol. 2017;66(1):S89.