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Los pacientes con pancreatitis leve pueden recibir atención ambulatoria, pero la mayoría deben ser hospitalizados para recibir tratamiento de apoyo y un manejo óptimo. Los pacientes con pancreatitis aguda grave deben ser tratados en una unidad de alta dependencia o en una unidad de terapia intensiva con monitorización completa y sistemas de apoyo.
El tratamiento inicial es esencialmente de apoyo e incluye la reanimación precoz con líquidos, analgesia y soporte nutricional.
- Durante las primeras 24 horas, la presión arterial, el volumen de orina, el pulso y la frecuencia respiratoria se controlan cada hora, y la temperatura y la glucemia, cada 4-6 horas.
- administración de líquidos
- La Asociación Internacional de Pancreatología recomienda el lactato de Ringer, mientras que la solución de Hartmann es una alternativa ampliamente utilizada en el Reino Unido.
- la opinión consensuada es que son necesarios de 2,5 a 4 litros en 24 horas para restablecer el volumen circulante y la diuresis, pero la tasa de reposición de líquidos debe determinarse en función de la respuesta clínica
- la respuesta a la reanimación con líquidos se controla mediante las constantes vitales y la diuresis
- alcanzar una diuresis ≥0,5 ml/kg/h y una frecuencia cardiaca objetivo <120/min, y mantener el hematocrito entre el 35% y el 44%.
- además, los pacientes que reciben reanimación con líquidos
- deben tener la cabecera de la cama elevada
- someterse a pulsioximetría continua
- recibir oxígeno suplementario: se ha demostrado que disminuye la mortalidad más de la mitad en pacientes mayores de 60 años
- analgesia
- es importante proporcionar un alivio adecuado del dolor, ya que la función respiratoria puede verse afectada por la restricción del movimiento de la pared abdominal (debido al dolor abdominal)
- los opiáceos se han utilizado tradicionalmente para proporcionar analgesia
- se sabe que la morfina causa hipertensión del esfínter de Oddi, por lo que exacerba la pancreatitis aguda. Hay pocas pruebas de que esto sea clínicamente significativo.
- soporte nutricional
- los pacientes hospitalizados suelen estar en reposo intestinal
- las observaciones clínicas y de laboratorio no respaldan esta recomendación
- múltiples estudios han informado de que
- el reposo intestinal se asocia a una atrofia de la mucosa intestinal y a un aumento de las complicaciones infecciosas debido a la translocación bacteriana desde el intestino
- la alimentación oral precoz reduce la estancia hospitalaria, las complicaciones infecciosas, la morbilidad y la mortalidad
- en la pancreatitis leve
- la alimentación enteral por sonda no muestra ningún beneficio en pacientes con pancreatitis leve por lo tanto, en ausencia de náuseas y vómitos, y si el dolor abdominal se ha resuelto, se puede iniciar la alimentación oral
- no es necesario comenzar con líquidos claros y aumentar de forma escalonada
- puede iniciarse con una dieta blanda baja en residuos y grasas cuando el paciente parezca estar mejorando.
- tres ensayos aleatorizados han demostrado que, en la pancreatitis leve, la tasa de complicaciones no aumenta con la nutrición oral precoz
- en la pancreatitis grave
- se recomienda la nutrición enteral frente a la nutrición parenteral total para prevenir complicaciones infecciosas locales y sistémicas
- no hay pruebas concluyentes que respalden el uso de la nutrición enteral en todos los pacientes con pancreatitis aguda grave, pero si se requiere apoyo nutricional, debe utilizarse la vía enteral si se puede tolerar
- la mayoría de las unidades especializadas del Reino Unido evitan la nutrición enteral precoz y permiten la ingesta oral según se tolere.
- la vía nasogástrica es tolerada al menos por el 80% de los pacientes
- la nutrición nasogástrica y la nasoyeyunal tienen perfiles de seguridad y eficacia similares
- no existe ningún suplemento nutricional enteral o formulación inmunonutritiva específica que tenga alguna ventaja sobre el resultado de la pancreatitis aguda grave.
- debe evitarse la nutrición parenteral, a menos que la vía enteral no esté disponible, no se tolere o no cubra las necesidades calóricas
* El uso de nutrición artificial frente a la ausencia de nutrición en la pancreatitis aguda es un tema controvertido, por lo que debe consultarse a expertos.
Papel de los antibióticos en la pancreatitis aguda
- no hay indicaciones para el uso de antibióticos profilácticos para prevenir la infección de necrosis o muerte
- las infecciones extrapancreáticas, como la colangitis, las infecciones adquiridas por catéter, la bacteriemia, las infecciones del tracto urinario y la neumonía deben tratarse con antibióticos
- no se recomienda el uso de antibióticos en pacientes con necrosis estéril para prevenir el desarrollo de necrosis infectada
- en pacientes con necrosis infectada (pacientes con necrosis pancreática o extrapancreática que se deterioran o no mejoran tras 7-10 días de hospitalización)
- el tratamiento antibiótico debe guiarse por la sensibilidad de los organismos cultivados cuando estén disponibles o por el uso empírico de antibióticos tras obtener los cultivos necesarios para los agentes infecciosos
- los antibióticos conocidos por penetrar en la necrosis pancreática, como los carbapenems, las quinolonas y el metronidazol, pueden ser útiles para retrasar o a veces evitar totalmente la intervención, disminuyendo así la morbilidad y la mortalidad
Tratamiento quirúrgico de la pancreatitis aguda:
- CPRE
- la colangiopancreatografía retrógrada endoscópica precoz debe considerarse en pacientes con colangitis coexistente u obstrucción biliar
- una revisión Cochrane realizada sobre el uso rutinario de la colangiopancreatografía retrógrada endoscópica temprana en pacientes con pancreatitis aguda por cálculos biliares (independientemente de la gravedad prevista) no encontró pruebas de que afecte a la mortalidad ni a las complicaciones locales o sistémicas
- colecistectomía
- lo ideal es que la colecistectomía por cálculos biliares se realice durante el ingreso índice con pancreatitis aguda, después de que se hayan resuelto los síntomas iniciales.
- la colecistectomía precoz no aumenta el riesgo de complicaciones secundarias a la cirugía
- el plazo recomendado entre la presentación y la cirugía es arbitrario, pero cuanto menor sea el intervalo, menor será el riesgo
- en los pacientes que sufren un ataque grave o en los que hay cambios inflamatorios intraabdominales en curso, la colecistectomía debe retrasarse probablemente al menos seis semanas después del alta hospitalaria hasta que la inflamación activa remita
- aspiración percutánea o desbridamiento quirúrgico (necrosectomía)
- los pacientes con pancreatitis grave y necrosis infectada o colecciones de líquido persistentes requieren una intervención para desbridar completamente todas las cavidades que contengan material necrótico / drenaje de la colección de líquido pancreático
- se recomienda un enfoque escalonado con drenaje percutáneo como paso inicial seguido de necrosectomía quirúrgica mínimamente invasiva si es necesario
- en pacientes estables, el drenaje debe retrasarse preferiblemente de 3 a 5 semanas para permitir el desarrollo de una pared fibrosa alrededor de la necrosis (necrosis tapiada) (1,2,3)
Referencia: