Los inhibidores de la bomba de protones suelen indicarse para uso a corto plazo, y el potencial de daño no es insignificante (1)
- a medida que el uso de IBP se ha ido generalizando, la literatura emergente ha identificado varios efectos adversos potencialmente relacionados con estos fármacos, desde la enfermedad renal crónica a las fracturas, pasando por la demencia y, más recientemente, el COVID-19 (2)
La Asociación Americana de Gastroenterología (AGA) ha sugerido (2) :
- todos los pacientes que tomen un IBP deben someterse a una revisión periódica de las indicaciones de uso en curso y la documentación de dicha indicación
- la revisión debe ser responsabilidad del médico de atención primaria del paciente
- todos los pacientes sin una indicación definitiva para un IBP crónico deberían ser considerados para un ensayo de desprescripción
- la mayoría de los pacientes con una indicación para el uso crónico de IBP que toman una dosis dos veces al día deben ser considerados para reducir la dosis a un IBP una vez al día
- los pacientes con enfermedad por reflujo gastroesofágico complicada, como los que tienen antecedentes de esofagitis erosiva grave, úlcera esofágica o estenosis péptica, en general no deben ser considerados para la interrupción del IBP
- los pacientes con esófago de Barrett conocido, esofagitis eosinofílica o fibrosis pulmonar idiopática no deben considerarse, en general, para un ensayo de interrupción de la prescripción
- los usuarios de IBP deben ser evaluados en cuanto al riesgo de hemorragia digestiva alta utilizando una estrategia basada en la evidencia antes de retirar la prescripción
- los pacientes con alto riesgo de hemorragia gastrointestinal alta no deben ser considerados para la desprescripción de IBP
- debe advertirse a los pacientes que interrumpan el tratamiento prolongado con IBP de que pueden desarrollar síntomas gastrointestinales superiores transitorios debido a la hipersecreción ácida de rebote.
- cuando se suspenda la prescripción de IBP, se puede considerar la reducción de la dosis o la interrupción brusca
- la decisión de suspender los IBP debe basarse únicamente en la falta de indicación del uso de IBP, y no en la preocupación por los efectos adversos asociados a los IBP (EAAP)
- la presencia de un EAPA o de antecedentes de un EAPA en un usuario actual de IBP no es una indicación independiente para la retirada del IBP
- asimismo, la presencia de factores de riesgo subyacentes para el desarrollo de un acontecimiento adverso asociado al uso de IBP tampoco debe ser una indicación independiente para la retirada de IBP
Definiciones de prescripción de IBP (1)
La deprescripción puede incluir la interrupción, la disminución o la reducción de las dosis.
- la interrupción puede realizarse mediante una interrupción brusca o un régimen de reducción progresiva
- la reducción implica la interrupción brusca o la disminución progresiva del IBP seguida de la prescripción de un ARH2 (cualquier ARH2 a cualquier dosis aprobada e intervalo de dosificación de acuerdo con la monografía del fármaco)
- la reducción incluye las siguientes subcategorías
- uso intermitente de IBPque la Conferencia de Consenso Canadiense define como "la ingesta diaria de un medicamento durante un periodo predeterminado y finito (normalmente de dos a ocho semanas) para producir la resolución de los síntomas relacionados con el reflujo o la curación de las lesiones esofágicas tras una recaída de la enfermedad del individuo".
- uso de IBP a demandaque la Conferencia de Consenso Canadiense define como "la ingesta diaria de un medicamento durante un periodo suficiente para lograr la resolución de los síntomas relacionados con el reflujo del individuo; tras la resolución de los síntomas, se interrumpe la medicación hasta que reaparecen los síntomas del individuo, momento en el que se vuelve a tomar la medicación diariamente hasta que se resuelven los síntomas".
- dosis más baja, reducción de una dosis estándar a una dosis de mantenimiento.
H2RA- antagonista de los receptores de histamina-2, IBP-inhibidor de la bomba de protones
Indicaciones para el uso prolongado (>8 semanas) de inhibidores de la bomba de protones (IBP) (3)
- Esófago de Barrett
- uso crónico de antiinflamatorios no esteroideos (AINE) con riesgo de hemorragia de moderado a alto (por ejemplo, edad >=65 años, uso de AINE en dosis altas, antecedentes de úlcera no complicada, uso simultáneo de corticosteroides o antiagregantes plaquetarios, enfermedad renal significativa)
- esofagitis grave (grado C o D de Los Ángeles en la endoscopia, o evidencia de estenosis péptica)
- antecedentes documentados de úlcera gástrica o duodenal sangrante
- síndrome de Zollinger-Ellison
- intento infructuoso de reducir o suspender el IBP en alguien con enfermedad por reflujo gastroesofágico o dispepsia (es decir, síntomas gastrointestinales superiores que reaparecen e interfieren con la calidad de vida). En cualquier caso, debe considerarse una reevaluación periódica, junto con enfoques no farmacológicos para el tratamiento y pruebas si es necesario.
Los candidatos para la desprescripción de inhibidores de la bomba de protones incluyen (3):
- síntomas de esofagitis leve-moderada controlados
- tras 4-8 semanas de tratamiento de la enfermedad por reflujo gastroesofágico (curada y síntomas controlados)
- tras 2-12 semanas de tratamiento de la úlcera péptica, la dispepsia funcional o la dispepsia tratada empíricamente
- profilaxis de la úlcera de estrés en una unidad de cuidados intensivos (UCI) continuada después de salir de la UCI
- infección por H pylori no complicada tratada durante 2 semanas y asintomática
Referencia:
- Farrell B, Pottie K, Thompson W, Boghossian T, Pizzola L, Rashid FJ, Rojas-Fernández C, Walsh K, Welch V, Moayyedi P. Deprescribing proton pump inhibitors: Guía de práctica clínica basada en la evidencia. Can Fam Physician. 2017 Mayo;63(5):354-364
- Targownik LE, Fisher DA, Saini SD. Actualización de la práctica clínica de la AGA sobre la desprescripción de inhibidores de la bomba de protones: Revisión de expertos. Gastroenterology. 2022 Apr;162(4):1334-1342.
- Farrell B, Lass E, Moayyedi P, Ward D, Thompson W. Reduce unnecessary use of proton pump inhibitors BMJ 2022; 379 :e069211