Tratamiento del carcinoma pancreático

El tratamiento del carcinoma pancreático incluye lo siguiente

• curativo:
  
  
  • la cirugía ofrece la única posibilidad de curación y debe realizarse en centros especializados
  • los métodos quirúrgicos incluyen
    • pancreaticoduodenectomía: para los tumores asociados a la cabeza, el cuello y la apófisis uncinada del páncreas
      • implica la resección del páncreas proximal, junto con el estómago distal, el duodeno, el conducto biliar distal y la vesícula biliar como una muestra en bloque.
      • La continuidad intestinal se restablece mediante una gastroyeyunostomía, coledoyeyunostomía y pancreaticoyeyunostomía.
      • la morbilidad puede alcanzar el 40% tras este procedimiento
    • Pancreactomía distal - para los tumores del cuerpo y de la cola del páncreas.
    • NICE establece (2):
      • si se trata de un cáncer de la cabeza del páncreas, considerar la resección preservadora del píloro si el tumor puede resecarse adecuadamente.
      • considerar la linfadenectomía estándar en lugar de la linfadenectomía extendida para las personas que se someten a resección de la cabeza del páncreas.
  • quimioterapia neoadyuvante y quimiorradiación
    • podrían ser útiles en pacientes con tumores resecables
    • el objetivo de la terapia neoadyuvante es aumentar la incidencia de resecciones R0, reducir el estadio de la enfermedad en el límite de la resección para permitir la resección y reducir la recidiva locorregional.
    • la quimioterapia neoadyuvante, la radioterapia o la quimiorradiación en el cáncer de páncreas resecable sólo deben realizarse en el marco de ensayos clínicos
      
      
  • quimioterapia adyuvante (2)
    • iniciar la terapia adyuvante tan pronto como se encuentren lo suficientemente bien como para tolerar los 6 ciclos.
    • debe ofrecerse gemcitabina más capecitabina adyuvante a las personas que hayan tenido tiempo suficiente para recuperarse tras la resección del cáncer de páncreas
      
    • considerar la gemcitabina adyuvante para las personas que no estén lo suficientemente bien como para tolerar la quimioterapia combinada
      
      
  • cáncer de páncreas localmente avanzado
    • la quimioterapia combinada sistémica debe ofrecerse a las personas con cáncer de páncreas localmente avanzado que se encuentren lo suficientemente bien como para tolerarla.
    • considerar la gemcitabina para las personas con cáncer de páncreas localmente avanzado que no estén lo suficientemente bien como para tolerar la quimioterapia de combinación.
    • considerar la capecitabina como radiosensibilizador cuando se utilice quimiorradioterapia.
      
      
  • máncer de páncreas metastásico
    • Tratamiento de primera línea
      • Debe ofrecerse FOLFIRINOX a las personas con cáncer de páncreas metastásico y un estado funcional de 0-1 según el Eastern Cooperative Oncology Group (ECOG).
      • debe considerarse la terapia combinada con gemcitabina para las personas que no estén lo suficientemente bien como para tolerar FOLFIRINOX
      • debe ofrecerse gemcitabina a las personas que no estén lo suficientemente bien como para tolerar la quimioterapia combinada
    • Tratamiento de segunda línea
      • debe considerarse la quimioterapia basada en oxaliplatino como tratamiento de segunda línea para las personas que no hayan recibido oxaliplatino de primera línea.
      • la quimioterapia basada en gemcitabina debe considerarse como tratamiento de segunda línea para las personas cuyo cáncer ha progresado después de FOLFIRINOX de primera línea
        
        
  • paliativo:
  • útil en pacientes que no están dispuestos a someterse a una cirugía pancreática mayor o que no están en condiciones médicas de hacerlo
  • la ictericia y el prurito asociado pueden aliviarse mediante procedimientos como
    • endoprótesis endoscópica o percutánea
    • intervención quirúrgica como la creación de una derivación biliar mediante una colecistoyeyunostomía.
  • los vómitos pueden deberse a una afectación duodenal, por lo que puede ser necesaria una gastroenterostomía
  • el alivio del dolor se consigue mediante opiáceos y/o bloqueo del plexo celíaco

Notas:

• FOLFIRINOX es un régimen de quimioterapia para el tratamiento del cáncer de páncreas avanzado. Se compone de los cuatro fármacos siguientes:
  • FOL - ácido folínico (leucovorina), un derivado de la vitamina B que modula/potencia/reduce los efectos secundarios del fluorouracilo;
  • F - fluorouracilo (5-FU), análogo de la pirimidina y antimetabolito que se incorpora a la molécula de ADN y detiene la síntesis de ADN;
  • IRIN: irinotecán (Camptosar), un inhibidor de la topoisomerasa que impide que el ADN se desenrolle y duplique; y
  • OX - oxaliplatino (Eloxatin), un agente antineoplásico basado en el platino, que inhibe la reparación del ADN y/o la síntesis del ADN.
• para la enfermedad metastásica: quimioterapia
  • para pacientes con enfermedad avanzada, la gemcitabina es una opción razonable y es la quimioterapia estándar. Sin embargo, los beneficios globales del tratamiento son limitados
    • entre los pacientes con adenocarcinoma pancreático metastásico localmente avanzado, se ha demostrado que la gemcitabina mejora los resultados en comparación con el fluorouracilo
      • la US Food and Drug Administration aprobó la gemcitabina en 1996 como primer agente quimioterapéutico para pacientes con cáncer de páncreas desde la aprobación del fluorouracilo
        • la aprobación se basó en los resultados de estudios sobre la enfermedad avanzada
        • en un ensayo aleatorizado de gemcitabina frente a fluorouracilo como tratamiento de primera línea en 126 pacientes con adenocarcinoma de páncreas avanzado o metastásico, la mediana de supervivencia de los pacientes tratados con gemcitabina fue de 5,7 meses y la supervivencia a un año del 18%, frente a una mediana de supervivencia de 4,4 meses y una supervivencia a un año del 2% para los pacientes tratados con fluorouracilo (P = 0,003) (5)
    • las combinaciones de GEM y otros agentes citotóxicos (como 5-FU o capecitabina, irinotecán, cis- u oxaliplatino) no confieren una ventaja significativa en la supervivencia
    • la combinación de 5-FU, irinotecán y oxaliplatino (FOLFIRINOX) ha demostrado una mejora significativa de la supervivencia global de los pacientes con cáncer de páncreas en estadio IV y puede considerarse como una opción terapéutica novedosa para pacientes ≤75 años de edad con un buen PS (0 o 1) y un nivel de bilirrubina ≤1,5 ULN (3)

Referencia:

• (1) Bond-Smith G et al. Adenocarcinoma pancreático. BMJ. 2012;344:e2476
• (2) NICE (febrero de 2018). Cáncer de páncreas
• (3) Seufferlein T et al. Adenocarcinoma de páncreas: Guía de práctica clínica ESMO-ESDO para el diagnóstico, tratamiento y seguimiento. Ann Oncol. 2012;23 Suppl 7:vii33-40
• (4) Drugs and Therapeutics Bulletin (2003);41(5): 36-39
• (5) Burris HA, Moore MJ, Anderson J; et al. Mejoras en la supervivencia y beneficio clínico con gemcitabina como terapia de primera línea para pacientes con cáncer de páncreas avanzado: un ensayo aleatorizado. J Clin Oncol. 1997;15(6):2403-2413