Abstinencia de ansiolíticos benzodiacepínicos

• si se utilizan ansiolíticos benzodiacepínicos de forma crónica, se produce la consiguiente tolerancia a los efectos ansiolíticos de la benzodiacepina
  • el Comité para la Seguridad de los Medicamentos del Reino Unido sugiere que la eficacia ansiolítica no se mantiene después de un tratamiento regular durante 4 meses con un ansiolítico benzodiacepínico
• el uso prolongado de ansiolíticos benzodiacepínicos se asocia a efectos adversos como la dependencia, el aumento de la ansiedad y la depresión
• la retirada de un ansiolítico benzodiacepínico debe ser acordada entre el clínico y el paciente. Se deben explicar los riesgos que conlleva el uso continuado de benzodiacepinas. También se debe acordar un calendario para la reducción y la retirada gradual de la benzodiacepina:
  • esto implicará la sustitución del ansiolítico benzodiacepínico por una benzodiacepina de acción prolongada (por ej. diazepam) y una posterior reducción gradual de la dosis de la benzodiacepina sustituida - la BNF sugiere que la benzodiacepina sustituida puede retirarse en pasos de aproximadamente un octavo (rango de un décimo a un cuarto) cada quince días - sin embargo, el ritmo de reducción gradual debe ajustarse individualmente según las necesidades del paciente, teniendo en cuenta factores como el tipo y la dosis de la benzodiacepina, las razones del uso, la duración del uso, el estilo de vida, las tensiones ambientales y la personalidad. Esto refleja que, incluso con una reducción gradual de la dosis, pueden aparecer síntomas de abstinencia como insomnio, ansiedad y alteraciones perceptivas.
    
    
• se ha aconsejado a las personas que se están absteniendo de estos fármacos potentes y de acción corta que cambien a una dosis equivalente de una benzodiacepina con una semivida larga, como el diazepam (2)
  • el diazepam está disponible en comprimidos de 2 mg, que pueden dividirse por la mitad para obtener dosis de 1 mg, lo que permite reducir la dosis por etapas de 1 mg cada 1-4 semanas o más
  • el fabricante no dispone de datos de seguridad o eficacia que respalden el uso de comprimidos de diazepam de 2 mg divididos por la mitad, por lo que se trataría de un uso no autorizado del producto
  • se aplican precauciones adicionales en pacientes con disfunción hepática, ya que el diazepam y otros fármacos de acción prolongada pueden acumularse hasta alcanzar niveles tóxicos
    • el cambio a diazepam puede no ser apropiado en este grupo de pacientes
    • la insuficiencia renal o hepática concomitante debe tenerse en cuenta al prescribir todas las benzodiacepinas
      
      
• la tabla siguiente resume las dosis equivalentes aproximadas de benzodiacepinas orales autorizadas en el Reino Unido (2)
  • las cifras incluidas en esta tabla no son exactas por razones como la variabilidad entre pacientes, las diferentes vidas medias y las diferentes propiedades sedantes
  • la información debe interpretarse según los conocimientos clínicos y farmacéuticos y aplicarse con cautela, ajustando las dosis a la respuesta del paciente.

La variabilidad entre pacientes y las diferentes vidas medias significan que las cifras nunca pueden ser exactas y deben interpretarse utilizando conocimientos clínicos y farmacéuticos.

* wunque existe un amplio consenso en la bibliografía sobre las dosis equivalentes de benzodiacepinas, el clonazepam presenta un amplio intervalo de equivalencia, por lo que hay que tener especial cuidado con este medicamento.

• ejemplo de programa de abstinencia para un paciente con una dosis inicial de lorazepam 1mg tds (1)
• semana 1
  • dosis matinal - lorazepam 1mg
  • dosis mediodía - lorazepam 1 mg
  • dosis vespertina - lorazepam 0,5 mg, diazepam 5 mg
• semana 2
  • dosis matinal - lorazepam 0,5 mg, diazepam 5 mg
  • dosis de mediodía - lorazepam 1 mg
  • dosis vespertina - lorazepam 0,5 mg, diazepam 5 mg
• semana 3
  • dosis matinal - lorazepam 0,5 mg, diazepam 5 mg
  • dosis de mediodía - lorazepam 0,5 mg, diazepam 5 mg
  • dosis vespertina - lorazepam 0,5 mg, diazepam 5 mg
• Semana 4
  • dosis matinal - lorazepam 0.5mg, diazepam 4mg
  • dosis de mediodía - lorazepam 0,5 mg, diazepam 5 mg
  • dosis vespertina dejar lorazepamdiazepam 10 mg
• semana 5
  • dosis de la mañana suspender lorazepamdiazepam 8mg
  • dosis del mediodía - lorazepam 0.5mg, diazepam 4mg
  • dosis vespertina - diazepam 10 mg
• semana 6
  • dosis matinal - diazepam 8mg
  • dosis del mediodía dejar lorazepamdiazepam 8mg
  • dosis vespertina - diazepam 10mg
• semana 8
  • dosis de la mañana - diazepam 6mg
  • dosis mediodía - diazepam 8mg
  • dosis vespertina - diazepam 10 mg
• Semana 10
  • dosis de la mañana - diazepam 6mg
  • dosis mediodía - diazepam 6mg
  • dosis vespertina - diazepam 10 mg
• Posteriormente, el objetivo es reducir la dosis de diazepam en 2 mg cada 2 semanas hasta alcanzar una dosis total de 10-15 mg diarios. Luego reducir en pasos de 1mg cada 2 semanas o según el progreso. Una vez alcanzada una dosis aproximada de 20 mg de diazepam, cambiar a una dosis de dos veces al día; la reducción posterior de la dosis implica reducir primero la dosis de la mañana y después la de la noche (1).

Referencia:

1. Pule (2004), 64 (10), 50-3.
2. NHS Specialist Pharmacy Service.Equivalent doses of oral benzodiazepines (Consultado el 8 de julio de 2021)
3. Grupo de Trabajo de Expertos Independientes. Drug misuse and dependence: Directrices del Reino Unido sobre el manejo clínico. Actualización 2017 Londres: Department of Health. Accedido a través de https://www.gov.uk/government/publications/drug-misuse-and-dependence-uk-guidelines-on-clinical-management (Consultado el 8 de julio de 2021)