- el diagnóstico precoz es esencial
- suplementos de hierro y ácido fólico
- control regular de los niveles de hemoglobina
- mayor nivel de revisión en la clínica prenatal
- reserva del parto en una unidad especializada
El NICE ha publicado una guía sobre el diagnóstico y la evaluación de los embarazos múltiples (1)
Determinación de la edad gestacional y la corionicidad
- ofrecer a las mujeres con un embarazo gemelar o de trillizos una ecografía en el primer trimestre para estimar la edad gestacional y determinar la corionicidad y la amnionicidad (lo ideal es realizar todas estas pruebas en la misma ecografía)
- corionicidad
- número de membranas coriónicas (externas) que rodean a los bebés en un embarazo múltiple. Si sólo hay 1 membrana, el embarazo se describe como monocorial; si hay 2, el embarazo es dicorial; y si hay 3, el embarazo es tricorial. Los embarazos gemelares monocoriónicos y los embarazos de trillizos monocoriónicos o dicoriónicos conllevan mayores riesgos porque los bebés comparten placenta.
- amniocidad
- número de amnios (membranas internas) que rodean a los bebés en un embarazo múltiple. Los embarazos con 1 amnios (de modo que todos los bebés comparten un saco amniótico) se describen como monoamnióticos; los embarazos con 2 amnios son diamnióticos; y los embarazos con 3 amnios son triamnióticos.
- determinar la corionicidad y la amnionicidad en el momento de detectar un embarazo gemelar o de trillizos mediante ecografía utilizando
- el número de masas placentarias
- la presencia de membrana(s) amniótica(s) y su espesor
- el signo lambda o T.
- asignar una nomenclatura a los bebés (por ejemplo, superior e inferior, o izquierda y derecha) en los embarazos gemelares y de trillizos y documentarlo claramente en las notas de la mujer para garantizar la coherencia durante todo el embarazo
- si una mujer con un embarazo gemelar o de trillizos se presenta después de las 14+0 semanas, determinar la corionicidad y la amnionicidad lo antes posible mediante ecografía utilizando todo lo siguiente
- el número de masas placentarias
- la presencia de membrana(s) amniótica(s) y su grosor
- el signo lambda o T
- sexo fetal discordante
- Si no es posible determinar la corionicidad o la amnionicidad mediante ecografía en el momento de detectar el embarazo gemelar o de trillizos, solicite una segunda opinión a un ecografista experto o remita a la mujer a un profesional sanitario competente en la determinación de la corionicidad y la amnionicidad mediante ecografía lo antes posible.
- si resulta difícil determinar la corionicidad, incluso después de la derivación (por ejemplo, porque la mujer ha reservado en una fase avanzada del embarazo), gestionar el embarazo como un embarazo monocorial hasta que se demuestre lo contrario
- utilizar el bebé de mayor tamaño para estimar la edad gestacional en embarazos gemelares y de trillizos para evitar el riesgo de estimarla a partir de un bebé con patología de crecimiento precoz.
Control del retraso del crecimiento intrauterino
- En cada ecografía a partir de las 24 semanas, ofrecer a las mujeres con un embarazo gemelar dicoriónico o de trillizos tricoriónicos una monitorización diagnóstica de la discordancia de peso fetal mediante 2 o más parámetros biométricos y niveles de líquido amniótico. Para evaluar los niveles de líquido amniótico, mida la bolsa vertical más profunda (PVD) a ambos lados de la membrana amniótica Estime la discordancia de peso fetal utilizando dos o más parámetros biométricos.
- continuar el seguimiento de la discordancia de peso fetal a intervalos que no superen
- 28 días para las mujeres con un embarazo gemelar dicoriónico
- 14 días para las mujeres con un embarazo de trillizos tricoriónicos
- calcular y documentar la discordancia del peso fetal estimado (PFE) para los gemelos dicoriónicos mediante la siguiente fórmula:
- ([PEF feto mayor - PEF feto menor] ÷ PEF feto mayor) × 100
- calcular y documentar la discordancia EFW para trillizos tricoriónicos utilizando la fórmula siguiente
- ([EFW feto mayor - EFW feto menor] ÷ EFW feto mayor) × 100 y
- ([EFW feto mayor - EFW feto mediano] ÷ EFW feto mayor) × 100
- aumentar el seguimiento diagnóstico en el segundo y tercer trimestres al menos una vez a la semana, e incluir una evaluación Doppler del flujo de la arteria umbilical para cada bebé, si:
- hay una discordancia de la EFW del 20% o más y/o
- el EFW de cualquiera de los bebés está por debajo del 10º centil para la edad gestacional
- remitir a las mujeres con un embarazo de gemelos dicoriónicos o trillizos tricoriónicos a un centro de medicina fetal de nivel terciario si existe una discordancia de la VEF del 25% o más y la VEF de cualquiera de los bebés está por debajo del 10º percentil para la edad gestacional, ya que se trata de un indicador clínicamente importante de restricción selectiva del crecimiento fetal.
Detección de anomalías estructurales
- ofrecer cribado de anomalías estructurales (como anomalías cardiacas) en embarazos gemelares y de trillizos como en la atención prenatal rutinaria
- considerar la posibilidad de programar ecografías en embarazos gemelares y trillizos a una edad gestacional ligeramente posterior a la de los embarazos únicos, y tener en cuenta que las ecografías tardarán más tiempo en realizarse
- prever 45 minutos para la ecografía de anomalías en embarazos gemelares y de trillizos
- 30 minutos para la gammagrafía de crecimiento en embarazos gemelares y trillizos.
Control del síndrome de transfusión fetofetal
- ofrecer seguimiento diagnóstico del síndrome de transfusión fetofetal a las mujeres con un embarazo gemelar monocorial o de trillizos. Monitorizar con ecografía cada 14 días desde la semana 16 hasta el nacimiento.
- utilizar la evaluación ecográfica, con una membrana amniótica visible dentro de la imagen de medición, para monitorizar el síndrome de transfusión fetofetal. Medir la profundidad del líquido amniótico a ambos lados de la membrana amniótica.
- Aumentar la frecuencia de la monitorización diagnóstica del síndrome de transfusión fetofetal en el segundo y tercer trimestre de la mujer hasta al menos una vez a la semana si existen dudas sobre las diferencias entre el nivel de líquido amniótico de los bebés (una diferencia en la profundidad del DVP de 4 cm o más). incluir la evaluación Doppler del flujo de la arteria umbilical de cada bebé
- remitir a la mujer a un centro de medicina fetal de nivel terciario si se diagnostica un síndrome de transfusión fetofetal, basándose en lo siguiente
- el saco amniótico de 1 bebé tiene una profundidad DVP inferior a 2 cm y
- el saco amniótico de otro bebé tiene una profundidad de DVP de
- más de 8 cm antes de las 20+0 semanas de embarazo o
- más de 10 cm a partir de las 20+0 semanas
- remitir a la mujer a su obstetra especialista en embarazo múltiple en el segundo o tercer trimestre para una evaluación y seguimiento adicionales si
- la bolsa amniótica de 1 bebé tiene una profundidad DVP dentro del rango normal y
- el saco amniótico de otro bebé tiene una profundidad DVP de
- menos de 2 cm o
- 8 cm o más
NICE ha publicado una guía sobre el momento del parto en caso de embarazo múltiple (1):
- explicar a las mujeres con un embarazo gemelar que aproximadamente 60 de cada 100 embarazos gemelares dan lugar a un parto espontáneo antes de las 37 semanas
- explicar a las mujeres con un embarazo de trillizos que aproximadamente 75 de cada 100 embarazos de trillizos dan lugar a un parto espontáneo antes de las 35 semanas
- explicar a las mujeres con un embarazo gemelar o de trillizos que el parto prematuro espontáneo y el parto prematuro planificado se asocian a un mayor riesgo de ingreso en una unidad neonatal
- explicar a las mujeres con un embarazo gemelar dicoriónico diamniótico sin complicaciones que:
- el parto planificado a partir de las 37+0 semanas no parece estar asociado a un mayor riesgo de resultados adversos neonatales graves y
- continuar el embarazo más allá de las 37+6 semanas aumenta el riesgo de muerte fetal
- explicar a las mujeres con un embarazo gemelar monocorial diamniótico no complicado que:
- el parto planificado a partir de las 36+0 semanas no parece estar asociado a un mayor riesgo de resultados adversos neonatales graves y
- continuar el embarazo más allá de las 36+6 semanas aumenta el riesgo de muerte fetal
- explicar a las mujeres con un embarazo gemelar monocorial monoamniótico no complicado que: el parto planificado entre las semanas 32+0 y 33+6 no parece estar asociado con un mayor riesgo de resultados adversos neonatales graves. Explique también que
- estos bebés normalmente necesitarán ser ingresados en la unidad neonatal y tienen un mayor riesgo de problemas respiratorios
- continuar el embarazo más allá de las 33+6 semanas aumenta el riesgo de muerte fetal
- explicar a las mujeres con un embarazo triamniótico tricoriónico o triamniótico dicoriónico no complicado que continuar el embarazo más allá de las 35+6 semanas aumenta el riesgo de muerte fetal
- explicar a las mujeres con un embarazo de trillizos monocoriónicos triamnióticos o un embarazo de trillizos con amnios compartidos que el momento del parto se decidirá y discutirá con cada mujer individualmente.
Para más información, véase NICE (abril de 2024). Embarazo gemelar y de trillizos
Referencia: