Notas del NICE con respecto a las características clínicas sugestivas de cáncer de endometrio (1)
Síntomas sugestivos de cáncer de endometrio
- remita a las mujeres utilizando una vía de derivación por sospecha de cáncer (para una cita en el plazo de 2 semanas) para cáncer de endometrio si tienen 55 años o más y presentan hemorragia posmenopáusica (hemorragia vaginal inexplicable más de 12 meses después de que haya cesado la menstruación debido a la menopausia)
- considerar la derivación a una vía de sospecha de cáncer (para una cita en el plazo de 2 semanas) para el cáncer de endometrio en mujeres menores de 55 años con hemorragia posmenopáusica
Se debe considerar la realización de una ecografía de acceso directo para evaluar la presencia de cáncer de endometrio en mujeres de 55 años o más con:
- síntomas inexplicables de flujo vaginal que:
- presentan estos síntomas por primera vez o
- presenten trombocitosis
- o presenten hematuria
- o hematuria visible y:
- niveles bajos de hemoglobina o
- trombocitosis
- o niveles elevados de glucosa en sangre
En la directriz completa (1) el CDG afirma "Basándose en su experiencia clínica consideraron que mientras que la ecografía es una investigación comúnmente utilizada para diagnosticar el cáncer de endometrio en atención secundaria, podría tener valor como investigación en atención primaria para determinar si era necesaria una derivación por vía de sospecha de cáncer."
NICE no considera el PMB en el contexto de la THS. Este escenario ha sido abordado por una guía conjunta (2):
Evaluación de mujeres que presentan sangrado no programado con THS
- cuando una mujer presenta una hemorragia no programada con THS, la evaluación clínica debe comenzar con una revisión exhaustiva en la que se detallen los patrones de hemorragia, los preparados de THS y los factores de riesgo individuales de cáncer
- debe ofrecerse un examen (abdominal, pélvico) y, cuando sea relevante, investigaciones iniciales como cribado cervical, frotis del tracto genital inferior e índice de masa corporal (IMC).
Factores de riesgo de cáncer de endometrio en mujeres que toman THS
- deben identificarse los factores de riesgo de hiperplasia y cáncer de endometrio, independientemente de la THS
- los principales factores de riesgo son
- IMC ≥ 40
- enfermedades hereditarias como el síndrome de Lynch o Cowden
- factores de riesgo menores
- IMC 30-39,
- diabetes
- síndrome de ovario poliquístico (SOP)
- la optimización de los factores modificables puede, por sí misma, reducir los episodios de hemorragia no programada en la THS y el riesgo de cáncer de endometrio.
- en mujeres con útero, se recomienda una dosis mensual de progestágeno, proporcional a la de estrógenos.
- en mujeres que utilizan THS secuencial (THSs) ofrecer una dosis mensual de progestágeno
- ofrecer un mínimo de 10 días de noretisterona (NET) o acetato de medroxiprogesterona (MPA)
- o 12 días de progesterona micronizada
- a las mujeres mayores de 45 años que toman un preparado secuencial (THSs) se les debe ofrecer, después de cinco años de uso o a los 54 años (lo que ocurra primero), un cambio a un preparado combinado continuo (THScc)
Cuándo investigar una hemorragia no programada con THS
- en ausencia de factores de riesgo de cáncer de endometrio, ofrecer ajustes en el progestágeno o en el preparado de THS, durante 6 meses en total, si el sangrado no programado
- a) se produce en seis meses después de iniciar la THS o
- b) persiste tres meses después de un cambio en la dosis o el preparado de THS
- si el sangrado no programado continúa en mujeres de bajo riesgo, después de seis meses de ajustes, discutir las opciones de una ecografía urgente (dentro de las seis semanas) frente a la retirada de la THS y la consideración de alternativas no hormonales (para evitar investigaciones invasivas)
- en el caso de las mujeres que deciden interrumpir la THS, si la hemorragia se ha estabilizado a las 4 semanas de seguimiento y la interrupción continuada de la THS es aceptable, no es necesario realizar más estudios
- si la hemorragia se ha estabilizado en un seguimiento de 4 semanas y se prefiere reiniciar la THS, ofrecer ajustes en la THS durante seis meses y después una ecografía urgente si la hemorragia es abundante/persistente durante los 6 meses o si continúa después de este intervalo
- ofrecer una ETV urgente (en un plazo de 6 semanas) si la primera hemorragia se produce más de seis meses después de iniciar, o tres meses después de cambiar, el preparado de THS
- ofrecer un TVS urgente (en un plazo de 6 semanas), independientemente del intervalo transcurrido desde el inicio o el cambio del preparado de THS si
- a) la hemorragia es prolongada / intensa o,
- b) existen 2 factores de riesgo menores de cáncer de endometrio
- ofrecer una derivación a la vía de sospecha urgente de cáncer (USCP) a las mujeres con uno o tres factores de riesgo menores de cáncer de endometrio, independientemente del tipo de hemorragia o del intervalo transcurrido desde el inicio o el cambio de los preparados de THS
- deben ofrecerse ajustes del progestágeno, o interrumpir la THS, mientras se espera la evaluación
¿Cómo deben investigarse las hemorragias no programadas durante la THS?
- a las mujeres con hemorragias no programadas, en presencia de un endometrio uniforme que se visualiza completamente, y que mide ≤ 4 mm con THScc o ≤ 7 mm con THSs, se les puede asegurar que el riesgo de cáncer de endometrio es bajo
- ofrecer ajustes de la THS durante 6 meses y, a continuación, ofrecer una evaluación endometrial, en una vía de urgencia, si el sangrado aumenta durante los 6 meses o, continúa después de este intervalo
- a las mujeres con un endometrio engrosado en la ETV (> 4 mm para THC o > 7 mm para THS) se les debe ofrecer la derivación a la vía de sospecha urgente de cáncer (USCP) para una evaluación endometrial (biopsia y/o histeroscopia)
- en presencia de una biopsia endometrial normal, discutir ajustes en el progestágeno y proporcionar tranquilidad durante tres meses
- en caso de histeroscopia y biopsia son normales, se puede tranquilizar durante seis meses
- si continúan las hemorragias no programadas
- deben ofrecerse ajustes del progestágeno y estrategias de gestión para reducir los factores de riesgo de cáncer como la diabetes y el IMC (si es > 30) para reducir la probabilidad de episodios recurrentes
- debe ofrecerse una nueva evaluación (TVS en 6 semanas) antes de los seis meses si cambia la naturaleza de la hemorragia, por ejemplo, si es más abundante o persistente
- si la hemorragia continúa, a pesar de los ajustes en el progestágeno, debe ofrecerse una evaluación histeroscópica urgente
- debe ofrecerse una nueva evaluación antes de los tres meses si la naturaleza de la hemorragia cambia, por ejemplo, si es más abundante o persistente.
Ajustar la THS para reducir los episodios de sangrado no programado
- evaluar la adherencia y la comprensión de cómo utilizar el preparado prescrito, incluyendo la dosis y la duración del progestágeno - por ejemplo, ¿un parche o píldora combinados reducirían los errores de administración en comparación con un componente separado de estrógeno y progestágeno?
- ofrecer a todas las mujeres un DIU-LNG de 52 mg; este preparado reduce los episodios de hemorragias no programadas en comparación con todos los demás preparados
- los preparados orales proporcionan tasas más elevadas de amenorrea en comparación con los preparados transdérmicos y podrían ofrecerse, si no existen factores de riesgo de trombosis, como a) tratamiento de primera línea o b) a las mujeres que presentan hemorragias no programadas recurrentes con los preparados transdérmicos.
- Ofrecer estrógenos vaginales si hay hallazgos atróficos en la exploración.
Referencia:
- NICE (junio de 2015). Sospecha de cáncer: reconocimiento y derivación.
- BMS (Sociedad Británica de Menopausia) Joint Guideline (Abril 2024). Manejo del sangrado no programado en terapia hormonal sustitutiva (THS).