VPH en el cribado cervical: ¿reactivación o nueva infección?

no se debe decir a las mujeres mayores que la detección del VPH indica siempre una nueva infección, sino que la detección del VPH podría ser el resultado de una infección adquirida hace muchos años (1)

• la determinación de que una infección por VPH ha desaparecido no debe basarse en 1 ó 2 resultados negativos de la prueba, como han hecho casi todos los estudios
• las pruebas sugieren que el VPH de tipo específico puede volver a detectarse tras un largo periodo de aparente desaparición

Un estudio realizado por Ermel et al en el que se examinó la detección del VPH 16 (2):

• Se evaluó la redetección del VPH 16 en una muestra de 27 mujeres adultas con detección conocida del VPH 16 durante la adolescencia. Se realizó una comparación de las secuencias de ADN de la región de control larga (LCR) en algunos de los aislados de VPH 16 originales y redetectados.
• La mediana de edad en el momento de la reinscripción fue de 27,5 años (intervalo intercuartílico de 26,7-29,6). La reinscripción se produjo una media de seis años después de la detección original del VPH 16. Se volvió a detectar el VPH 16 en 11 de 27 mujeres. Al parecer, algunas de estas infecciones por VPH 16 habían desaparecido durante la adolescencia. La secuenciación LCR tuvo éxito en aislados emparejados de 6 mujeres; en 5 de los 6 casos, los aislados de VPH 16 redetectados eran idénticos a los detectados durante la adolescencia.
• los autores del estudio concluyeron que
  • El VPH 16 puede detectarse episódicamente en mujeres jóvenes, incluso durante largos periodos de tiempo. La redetección del VPH 16 con secuencias LCR idénticas sugiere una infección persistente de bajo nivel más que una verdadera eliminación, aunque no puede excluirse una infección recién adquirida con un aislado idéntico de VPH 16. No obstante, este estudio sugiere que un nuevo resultado positivo para el VPH 16 en un entorno clínico puede no indicar una nueva infección.

La mayoría (aproximadamente el 90%) de las infecciones por VPH recién adquiridas se vuelven indetectables en un plazo de 1 a 2 años, un fenómeno descrito habitualmente como "aclaramiento vírico", pero que también puede representar un control inmunitario por debajo de niveles detectables o latencia vírica (3):

• se genera una respuesta inmunitaria detectable aproximadamente el 60% de las veces
• una minoría de las infecciones por VPH se detectan de forma persistente más allá de los 12 meses

Se ha desarrollado un modelo esquemático de la historia natural a nivel poblacional de la infección por el virus del papiloma humano y el cáncer cervicouterino (3).

Los recuadros morados indican los parámetros bien aceptados del modelo de historia natural; los recuadros azules representan las incertidumbres.

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Gravitt et al han propuesto una "Visión ampliada de la historia natural del VPH".

• las limitaciones de la figura anterior es que se basa en nuestra comprensión de la historia natural del VPH a nivel de población en el curso de 5-10 años (la duración típica de los estudios prospectivos de historia natural)
• debido a las limitaciones prácticas que prohíben los estudios de mayor duración, la extrapolación de este modelo a nivel de población a la historia natural de las infecciones por VPH dentro de la mujer a lo largo de toda la vida
• en la mayoría de las aplicaciones de las estimaciones de "incidencia y eliminación" del VPH derivadas de este modelo, prevalecen dos supuestos críticos:
  • (1) la nueva detección del VPH refleja una adquisición reciente, ya sea como nueva infección o como reinfección; y
  • (2) la pérdida de detección del VPH refleja la eliminación o erradicación del virus.
• El modelo sugiere que cada infección por VPH puede seguir una serie de vías no lineales y no mutuamente excluyentes a lo largo de la vida de una mujer. Concretamente, la nueva detección del VPH puede deberse no sólo a una adquisición sexual reciente o a una reinfección, sino también a la detección recurrente de una infección controlada o latente, a la autoinoculación desde otros lugares epiteliales (por ejemplo, el ano) o al depósito transitorio de ácido nucleico vírico procedente de un acto sexual reciente. Del mismo modo, la pérdida de detección del VPH (también conocida como aclaramiento) puede reflejar la erradicación viral con o sin infección adquirida.

Modelo esquemático de la historia natural a nivel individual de la infección genital femenina por VPH a lo largo de la vida. El modelo asume dos vías para la positividad específica del tipo de VPH tras un resultado negativo de la prueba del VPH: nueva adquisición o reinfección debido a la actividad sexual actual, o reactivación/detección recurrente de la infección por VPH controlada y latente. Los recuadros rojos indican resultados positivos de la prueba molecular del VPH y los recuadros verdes indican resultados negativos de la prueba molecular del VPH. Las fuentes coloreadas representan el verdadero estado infeccioso subyacente, independientemente de los resultados concurrentes de las pruebas moleculares de las muestras exfoliadas; rojo = infección por VPH, verde = no infectada por VPH.

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Referencia:

• Brown BR, Weaver B. Virus del papiloma humano en mujeres de edad avanzada: ¿Nueva infección o reactivación? Journal of Infectious Diseases 2013;207:211-2
• Ermel A et al. Redetección de infecciones por virus del papiloma humano tipo 16 del cuello uterino en la edad adulta media. Papillomavirus Res. 2018 Jun;5:75-79
• Gravitt PE, Winer RL. Historia natural de la infección por VPH a lo largo de la vida: Papel de la latencia viral. Viruses 2017 Oct; 9(10): 267.