Revisión de la evidencia sobre el riesgo de cáncer de mama y la THS

La Sociedad Británica de Menopausia (BMS), la Sociedad Internacional de Menopausia (IMS), la Sociedad Europea de Menopausia y Andropausia (EMAS), Royal College of Obstetricians and Gynaecologists (RCOG) y Australasian Menopause Society (AMS) han publicado una aclaración de las pruebas sobre el riesgo de cáncer de mama con la terapia hormonal menopáusica (THM) en respuesta a las recomendaciones de la Agencia Europea de Medicamentos (EMA) - el organismo regulador de medicamentos de Europa central- del Comité de Evaluación de Riesgos de Farmacovigilancia del 11 al 14 de mayo de 2020 que siguieron a un metaanálisis del Grupo de Colaboración sobre Factores Hormonales en el Cáncer de Mama (CGHFBC) publicado en The Lancet el 30 de agosto de 2019.

Este consejo se resume a continuación:

Interpretación de la evidencia sobre el riesgo de cáncer de mama con THM

• los resultados del metaanálisis del CGHFBC concuerdan con el análisis de los datos observacionales sobre el riesgo de cáncer de mama y la THM de la guía NICE 2015
• los hallazgos del metaanálisis del CGHFBC deben explicarse a las mujeres cuando se discutan los beneficios y los riesgos de la THM. Sin embargo, las discusiones sobre el riesgo de cáncer de mama con THM también deben incluir los hallazgos de los ensayos aleatorizados controlados con placebo del WHI y los grandes estudios observacionales E3N, que informaron sobre el riesgo de cáncer de mama en usuarias de progesterona micronizada y dydrogesterona en comparación con otros progestágenos. Ninguno de estos dos últimos estudios se incluyó en el metaanálisis del CGHFBC
• los datos recientemente publicados del WHI mostraron una disminución significativa del riesgo de diagnóstico de cáncer de mama con THM de estrógenos solos y una reducción significativa de la mortalidad por cáncer de mama en comparación con el placebo
  • las mujeres que tomaron THM combinada de estrógenos y progestágenos presentaron un mayor riesgo de cáncer de mama en comparación con el placebo, de acuerdo con las conclusiones de la guía NICE, pero no mostraron diferencias significativas en la mortalidad por cáncer de mama en comparación con el placebo
• los estudios observacionales E3N sugirieron un menor riesgo de cáncer de mama en las usuarias de progesterona micronizada y dydrogesterona en comparación con las usuarias de otros progestágenos
• la declaración conjunta destaca que "
  • "Las recomendaciones sobre el riesgo de cáncer de mama con THM deben tener en cuenta los resultados de los ensayos aleatorizados del WHI y los datos observacionales sobre la progesterona micronizada y la dydrogesterona del estudio E3N, así como los del metaanálisis del CGHFBC.

Consentimiento informado:

• El riesgo de cáncer de mama debe considerarse en el contexto de los beneficios y riesgos generales asociados a la toma de MHT, incluyendo el control de los síntomas menopáusicos, la mejora de la calidad de vida y el impacto a largo plazo sobre la salud ósea y cardiovascular. La decisión de tomar o no MHT, la dosis de MHT y la duración de su uso deben tomarse de forma individualizada después de discutir los beneficios y riesgos con las mujeres para ayudarlas a tomar una decisión informada sobre su salud y cuidados.

MHT y riesgo de cáncer de mama - El metaanálisis del CGHFBC

La metodología del metaanálisis del CGHFBC presenta una serie de limitaciones que deben tenerse en cuenta a la hora de interpretar los datos. Entre ellas se incluyen las siguientes (1):

• 1. Algunos de los estudios incluidos en el metaanálisis del CGHFBC presentaban limitaciones metodológicas
  • un ejemplo clave de ello es que uno de los principales estudios que contribuyeron al metaanálisis, el Million Women Study, presentaba un riesgo significativamente mayor de cáncer de mama a los 4 meses del inicio del reclutamiento (RR 1,19; IC 95%: 1,09 a 1,30 para las usuarias de sólo estrógenos y RR 1,41; IC 95%: 1,31 a 1,52 para las usuarias de THM combinada). Es muy improbable que el cáncer de mama se desarrolle en los 4 meses siguientes al reclutamiento y, por lo tanto, esto sugeriría que una proporción significativa de mujeres tenían cáncer de mama no detectado en el momento de entrar en el estudio; esto debe tenerse en cuenta al interpretar los resultados del metanálisis del CGHFBC.
    
    
  • 2. El metanálisis del CGHFBC sólo incluyó un número muy pequeño de mujeres que tomaban progesterona micronizada y parece que en el metanálisis no se tuvieron en cuenta los amplios datos observacionales del estudio francés E3N, que sugerían que la progesterona micronizada probablemente se asociaba a un menor riesgo de cáncer de mama invasivo en comparación con el observado con otros progestágenos.
    
    
  • 3. El metaanálisis del CGHFBC no informó sobre la mortalidad por cáncer de mama
    • el seguimiento a largo plazo del ECA WHI hasta los 13 años no mostró diferencias significativas en la mortalidad por cáncer de mama ni en la mortalidad por todas las causas con MHT en comparación con placebo
    • Los datos de la OMS y Eurostat mostraron un descenso de la mortalidad por cáncer de mama en Europa durante las tres últimas décadas en mujeres de todas las edades. Este descenso constante precedió en más de una década a la caída sostenida en todo el mundo de la prescripción de MHT tras la publicación de WHI y el Million Women Study a principios de la década de 2000. Es probable que la reducción esté relacionada con las mejoras en el tratamiento y el diagnóstico precoz, incluido el impacto del cribado, y es menos probable que esté relacionada con los patrones cambiantes en el uso de THM
    • los ensayos clínicos aleatorizados a largo plazo del WHI, publicados en JAMA 2020, informaron de una reducción significativa de la mortalidad por cáncer de mama con MHT de estrógeno solo y ninguna diferencia significativa en la mortalidad por cáncer de mama en mujeres que tomaron MHT combinada de estrógeno y progestágeno en comparación con placebo

"Creemos que los hallazgos del metaanálisis del CGHFBC deben explicarse a las mujeres cuando se habla de los beneficios y riesgos de la THM. Sin embargo, las discusiones sobre el riesgo de cáncer de mama con MHT también deben incluir los hallazgos de los ensayos aleatorios controlados con placebo WHI y los grandes estudios observacionales E3N, que informaron sobre el riesgo de riesgo de cáncer de mama en usuarias de progesterona micronizada y dydrogesterona en comparación con otros progestágenos. Ninguno de estos dos últimos estudios se incluyó en el metaanálisis del CGHFBC. (1)"

Referencia:

• Declaración conjunta de BMS, IMS, EMAS, RCOG y AMS sobre la terapia hormonal menopáusica (THM) y el riesgo de cáncer de mama en respuesta a las recomendaciones del Comité de Evaluación de Riesgos de Farmacovigilancia de la EMA en mayo de 2020.
• Grupo de colaboración sobre factores hormonales en el cáncer de mama. Tipo y momento de la terapia hormonal menopáusica y riesgo de cáncer de mama: metaanálisis de participantes individuales de la evidencia epidemiológica mundial. Lancet 2019;394:1159-68. doi: 10.1016/S0140-6736(19)31709-X 31474332.
• Chlebowski RT, Anderson GL, Aragaki AK, et al. Asociación de la terapia hormonal menopáusica con la incidencia y mortalidad por cáncer de mama durante el seguimiento a largo plazo de los ensayos clínicos aleatorizados de la Iniciativa de Salud de la Mujer. JAMA. 2020;324(4):369-80. doi: 10.1001/jama.2020.9482
• Fournier A, Mesrine S, Dossus L, et al. Riesgo de cáncer de mama tras suspender la terapia hormonal menopáusica en la cohorte E3N. Investigación y tratamiento del cáncer de mama 2014;145(2):535-43