Vulvodinia

• Vulvodinia
  • término utilizado para describir el dolor vulvar inexplicable, la disfunción sexual y la discapacidad psicológica resultante (1,2)
  • es el dolor vulvar crónico que dura más de tres meses sin una causa identificable, y se clasifica como primario (presente desde el primer contacto físico) o secundario (que surge tras un periodo inicial sin dolor) (3)
  • características resumidas (4)
    • si hay una causa presente para la afección (liquen escleroso, inflamación, etc.), no se trata de un caso de vulvodinia
    • los síntomas pueden describirse como picor, quemazón, escozor, irritación, punzadas y/o crudeza
    • la clasificación de la vulvodinia se basa en la descripción del propio dolor
      • los síntomas pueden afectar a toda la vulva (vulvodinia generalizada) o localizarse en determinadas partes de los genitales, como el clítoris (clitorodinia) o el vestíbulo de la vagina (vestibulodinia)
      • dependiendo de si hay un aspecto provocador o no, la vulvodinia puede ser provocada (causada por la colocación de un hisopo, relaciones sexuales), no provocada (si no hay un aspecto provocador), o mixta
      • puede dividirse en intermitente, persistente, constante, inmediata o retardada
    • algunas pacientes experimentan alodinia (definida como el dolor resultante de estímulos que normalmente no causarían dolor), como el tacto o la presión
  • la incidencia de la vulvodinia puede ser superior al 15% entre las pacientes que acuden a clínicas ginecológicas
• Investigación y diagnóstico:
  • la evaluación de la paciente con vulvodinia debe incluir una historia médica y sexual detallada, un examen sistémico y pélvico, cultivos microbiológicos, colposcopia y biopsia si es necesario
    • el diagnóstico de la vulvodinia se basa en el principio de exclusión (4)
      • es obligatorio excluir todas las demás causas tratables antes de hacer el diagnóstico de vulvodinia
      • es necesaria una historia clínica detallada basada en los datos escritos de la paciente, que incluya la duración del síndrome doloroso, la historia detallada de la afección médica, la historia sexual, las alergias y el tratamiento previo
      • un buen conocimiento de la anatomía vulvar tiene una importancia excepcional para el diagnóstico

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• para identificar las zonas de dolor se utiliza un hisopo de algodón

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• con un bastoncillo de algodón, demuestre, en una zona neutra (por ejemplo, la cara interna del muslo), que lo va a presionar suavemente en varios puntos de la vulva (3)
  • pedir a la paciente que valore su dolor en una escala de 0 a 10, siendo 0 la ausencia de dolor y 10 el peor dolor posible
• también se debe diferenciar entre las formas localizadas y generalizadas de la afección
• examen minucioso de la vulva y la vagina
  • cuando sea necesario, debe descartarse la presencia de infección vulvovaginal
  • al realizar la exploración, es preferible utilizar lubricantes de pH equilibrado y baja osmolaridad para minimizar las molestias y proteger el epitelio vaginal (3)

• el dolor vulvar también puede reflejar dolor de otras partes del cuerpo, como la espalda o los flancos, por lo que debe considerarse la posibilidad de realizar una evaluación musculoesquelética
• la evaluación musculoesquelética ayudaría a descartar factores asociados con la vulvodinia, como la hiperactividad muscular pélvica y los trastornos miofasciales u otros trastornos biomecánicos
  • un introito vaginal estrecho o tenso suele reflejar un aumento del tono de los músculos elevadores del ano, mientras que cuando estos músculos están relajados se palpa una abertura más flexible y flexible (3)
    • la palpación más eficaz del músculo obturador interno se realiza mientras la paciente abduce activamente el muslo, lo que aumenta la tensión del músculo
      • cuando el paciente relaja la pierna, el músculo se ablanda, lo que permite una evaluación más clara de su tono basal

• Tratamiento
  • medidas generales en el tratamiento de la vulvodinia
    • es necesario tomar medidas para una higiene genital delicada (4)
      • uso de ropa interior no irritante, de algodón, evitar el uso de agentes irritantes vulvares (perfumes, champús, duchas), y uso de jabones suaves, no irritantes
        • es posible que la vulva se limpie sólo con agua limpia y el uso posterior de un emoliente que preserve la humedad en la zona afectada para evitar que se seque en exceso y que actúe como función de barrera
        • durante la menstruación, se recomienda encarecidamente el uso de compresas delicadas de algodón
        • es necesario secar y limpiar bien la vulva después de orinar
        • se recomienda una buena lubricación con agentes no irritantes para las relaciones sexuales
  • tratar cualquier patología identificada relacionada con el dolor vulvar de acuerdo con los protocolos y directrices locales (3)
    • por ejemplo, el tejido de granulación puede causar dolor vulvar y puede producirse como parte del proceso de cicatrización en desgarros perineales o vaginales posparto
      • si se detecta tejido de granulación en la exploración, se puede cauterizar con nitrato de plata para tratar el dolor vulvar asociado
    • en caso de síndrome genitourinario de la menopausia, pueden utilizarse estrógenos tópicos solos
  • vulvodinia idiopática
    • el tratamiento de la vulvodinia es individualizado y multimodal, e incluye modificaciones del estilo de vida, psicoterapia, asesoramiento psicosexual, fisioterapia del suelo pélvico, medicamentos y, en raras ocasiones, intervenciones quirúrgicas (3)
    • fisioterapia (4)
      • incluye la evaluación de los músculos, articulaciones, fascias y ligamentos pélvicos de la paciente
      • también es necesario evaluar los órganos pélvicos adyacentes (vejiga urinaria, intestino grueso)
      • la mayoría de las terapias incluyen sesiones semanales de una o dos horas, que se centran con mayor frecuencia en el entrenamiento de los músculos del fondo pélvico, la movilización de los tejidos blandos, la manipulación articular, la relajación muscular y el equilibrio del tono general
    • preparados tópicos
      • la medicación local más utilizada es la pomada de lidocaína al 5%, que se utiliza 30 minutos antes de las relaciones sexuales o cuando el paciente tiene molestias (4)
        • las parejas sexuales masculinas pueden experimentar entumecimiento del pene y deben evitar el contacto oral
        • Sin embargo, una revisión señala (3) "...Basándonos en nuestra experiencia de las declaraciones de los pacientes, la reducción temporal del dolor puede facilitar las relaciones sexuales en beneficio de la pareja en lugar de promover la mejoría de los síntomas para el paciente. Además, a los pacientes puede no gustarles la sensación de tener la piel entumecida, sobre todo durante el coito con penetración. Cuando los pacientes decidan utilizar lidocaína para el alivio temporal de los síntomas, aconséjeles que puede aparecer sensibilidad cutánea tras su uso.."
    • estimulación eléctrica
      • un tratamiento emergente para la vulvodinia es la estimulación nerviosa eléctrica transcutánea (4)
    • los antidepresivos tricíclicos y otros fármacos utilizados para tratar el dolor neuropático a veces son útiles como complemento del tratamiento con biorretroalimentación
    • cirugía
      • cuando se han probado una serie de métodos no quirúrgicos y han fracasado, y el dolor se ha localizado en el vestíbulo, la vestibulectomía puede ser un tratamiento eficaz (4)
        • representa una escisión en la región de la parte dolorosa del vestíbulo hasta las paredes vestibulares laterales en la línea de Hart, incluidas todas las partes sensibles que se extienden hasta el vestíbulo anterior, si es necesario.

Referencia:

1. Paavonen J. Vulvodynia-a complex syndrome of vulvar pain, Acta Obstet Gynecol Scand 1995;74: 243-247.
2. Glazer HI, Ledger WJ. Review clinical management of vulvodynia. Rev Gynaecol Pract 2002;2: 83-90.
3. Braunstein M et al. Vulvodynia (chronic vulval pain).BMJ 2026; 392.
4. Vasileva P, Strashilov SA, Yordanov AD. Etiología, diagnóstico y tratamiento clínico de la vulvodinia. Prz Menopauzalny. 2020 Mar;19(1):44-48.0(4):283-90.