El tratamiento inicial de los pacientes con sospecha de colangitis aguda implica:
- ingreso en el hospital y reanimación básica
- el paciente debe estar en ayunas con suficiente hidratación intravenosa, agentes antimicrobianos y analgésicos, junto con la monitorización de las condiciones hemodinámicas respiratorias en preparación para el drenaje de emergencia
Los objetivos clave del tratamiento son
- atajar la infección con una terapia antibacteriana adecuada
- la mayoría de los casos de colangitis se tratan inicialmente con una terapia antibacteriana empírica que cubra las bacterias aerobias Gram-positivas y Gram-negativas, así como las bacterias anaerobias, como una cefalosporina de amplio espectro de segunda o tercera generación más metronidazol
- para los pacientes alérgicos a la penicilina, suele utilizarse la combinación de una quinolona, como la ciprofloxacina o la levofloxacina, más metronidazol
- tener en cuenta que puede ser necesario modificar la pauta antibacteriana inicial en función de los resultados de los hemocultivos (2)
- aliviar la obstrucción mediante drenaje biliar.
- los pacientes con colangitis aguda que no responden al tratamiento antibiótico y los que presentan signos de shock séptico requieren descompresión biliar (1)
- el momento de realizar el drenaje depende de la gravedad de la colangitis y del estado clínico general del paciente y de su respuesta al tratamiento antibacteriano y de apoyo
- el drenaje se realiza mediante
- CPRE - es el método de elección para el drenaje biliar con drenaje o limpieza de la vía biliar, con éxito en más del 90% de los casos
- PTC
- cirugía abierta - rara vez se utiliza como método de primera línea para el drenaje biliar debido a su alta tasa de mortalidad
- los pacientes que responden al tratamiento antibiótico requerirán en última instancia una intervención quirúrgica para determinar la etiología, que puede planificarse de forma electiva (1)
En pacientes ancianos o con obstrucción neoplásica no tratada, puede ser aconsejable drenar el conducto por medios no quirúrgicos para poder realizar una intervención definitiva de forma electiva cuando el estado general del paciente haya mejorado. La colangitis que acompaña a la obstrucción neoplásica puede tratarse insertando un catéter de drenaje transhepático en el conducto biliar. Los pacientes con coledocolitiasis pueden tratarse mediante esfinterectomía endoscópica de urgencia e inserción de un tubo en T (3).
Recomendaciones de la guía TG13 para el manejo de la colangitis aguda:
- ante la sospecha de colangitis aguda, la evaluación diagnóstica se realiza utilizando los criterios diagnósticos TG13 cada 6-12 h
- se realizan radiografías abdominales (KUB) y ecografías abdominales, seguidas de TC, RMN, CPRM y gammagrafía HIDA
- la gravedad se evalúa repetidamente utilizando los criterios de evaluación de la gravedad de la colangitis aguda de la TG 13; en el momento del diagnóstico, en las 24 h siguientes al diagnóstico y durante la franja horaria de 24-48 h
- tan pronto como se haya hecho el diagnóstico, se proporciona tratamiento médico inicial - nil per os (NPO), fluidos IV, antimicrobianos y analgesia junto con una estrecha vigilancia de la presión arterial, el pulso y la diuresis
- tratamiento adecuado según el grado de gravedad
- Colangitis aguda de grado I (leve)
- antibióticos y cuidados generales de apoyo
- si no hay respuesta en 24 horas, se debe considerar el drenaje biliar
- intervención endoscópica, percutánea u operatoria para la etiología de la colangitis aguda una vez que se haya resuelto la enfermedad aguda
- Colangitis aguda de grado II (moderada)
- drenaje endoscópico o percutáneo precoz (o incluso drenaje quirúrgico de urgencia con tubo en T)
- antibióticos y cuidados generales de apoyo
- intervención endoscópica, percutánea u operatoria para la etiología de la colangitis aguda una vez que se haya resuelto la enfermedad aguda
- colangitis aguda de grado III (grave)
- soporte orgánico adecuado, p. ej. - tratamiento ventilatorio/circulatorio
- drenaje biliar urgente con drenaje endoscópico o percutáneo (o incluso drenaje quirúrgico urgente con tubo en T)
- antibióticos y cuidados generales de apoyo
- intervención endoscópica, percutánea u operatoria para la etiología de la colangitis aguda una vez que se haya resuelto la enfermedad aguda
- reevaluación frecuente y, si es necesario, reclasificación de los pacientes en función de la respuesta al tratamiento médico inicial
- se realizan hemocultivos y/o cultivos biliares en los pacientes de grado II (moderado) y III (grave) (4)
Referencia: