Deficiencia subclínica de vitamina B12

Los sudasiáticos (personas originarias del subcontinente indio, incluidos India, Bangladesh, Pakistán y Sri Lanka) se consideran desde hace tiempo un grupo étnico de riesgo de deficiencia de vitamina B12.

• En el caso de las personas procedentes de la India, esto se explica en gran medida por sus prácticas alimentarias lactovegetarianas de toda la vida y de varias generaciones, que dan lugar a una ingesta alimentaria inadecuada y prolongada de vitamina B12.
  • además, la ingesta de productos animales sigue siendo frecuentemente baja en los no vegetarianos

La deficiencia de vitamina B12 puede tener secuelas neurológicas y hematológicas y provocar hiperhomocisteinemia.

• Los síntomas de la deficiencia de vitamina B12 incluyen fatiga, debilidad, anorexia, parestesias, entumecimiento y mareos.
• La presentación inicial suele ser vaga.

Las causas principales de la deficiencia de B12 incluyen la falta de factor intrínseco y otros factores intestinales (p. ej., malabsorción), trastornos genéticos poco frecuentes e ingesta inadecuada.

• Se cree que los problemas de absorción (debidos a la falta de factores intrínsecos o intestinales) son la causa más común de deficiencia de B12.
• Se cree que la ingesta inadecuada de B12 a través de la dieta es una causa poco frecuente de deficiencia de B12, aunque se considera que las personas que siguen una dieta vegana tienen un riesgo elevado.

Deficiencia de vitamina B12 a través de la dieta
Algunas pruebas sugieren que los sudasiáticos, los lactovegetarianos y, en particular, los sudasiáticos que siguen una dieta lactovegetariana presentan un mayor riesgo de deficiencia de vitamina B12 (1,2):

• Un estudio descubrió que alrededor del 38% de las personas del oeste de la India seguían una dieta lactovegetariana y que el 47% de la población del estudio (el 60% de las personas vegetarianas y el 39% de las no vegetarianas) tenían carencia de B12 (1).
• Otro estudio respalda el reconocimiento de los indios asiáticos como grupo de riesgo de bajo nivel de vitamina B12, observándose concentraciones séricas bajas de vitamina B12 sobre todo en los vegetarianos de este grupo.
  • Casi una cuarta parte de los vegetarianos de este estudio tenían concentraciones de vitamina B12 por debajo de los valores de corte recomendados para la deficiencia (<150 pmol/L) y el 35% tenían un estado marginal de vitamina B12 (150-221 pmol/L) (2).
• Otro estudio halló que los hombres del sur de Asia en el Reino Unido tenían niveles medios de B12 más bajos que los controles europeos (270 pmol/L frente a 357 pmol/L) (1).
• En Asia, los indios tenían niveles de B12 más bajos que los chinos o los malayos (2).

Gestión (3,4,5):

• cribado de causas de deficiencia de vitamina B12 distintas de la dieta (3,5)
  • cribado de la anemia perniciosa
    • anticuerpos anti-factor intrínseco (anti-IF) - muy específicos (95-100%) para la anemia perniciosa (AP) pero poco sensibles (sólo positivos en el 50-60% de los pacientes con AP)
    • anticuerpos anti-células parietales gástricas (anti-GPC) - razonablemente sensibles (80-90%) para la AP, pero no tan específicos como los anticuerpos anti-IF
  • pruebas de la función tiroidea y anticuerpos antitiroideos, pruebas de la función hepática, GGT
  • prueba de la enfermedad celíaca
  • pruebas de malabsorción generalizada - calcio y vitamina D, folato, ferritina
  • Test de Schilling generalmente indicado sólo si los niveles de B12 son inferiores a 100 ng/L (5)
    
• el tratamiento de la deficiencia clínica de vitamina B12 se ha realizado tradicionalmente mediante inyección intramuscular de vitamina B12
  • en una revisión Cochrane, los pacientes que recibieron dosis elevadas de vitamina B12 por vía oral durante 90 a 120 días presentaron una mejoría de la vitamina B12 en suero similar a la de los pacientes que recibieron inyecciones intramusculares de vitamina B12 (3,4)
    
• en pacientes asintomáticos con niveles normales bajos de vitamina B12, los niveles elevados de los compuestos precursores homocisteína y ácido metilmalónico pueden motivar la decisión de administrar suplementos de vitamina B12 a los pacientes (3)
  
• no existen directrices clínicas para el tratamiento de la deficiencia subclínica de vitamina B12 (pacientes asintomáticos con niveles reducidos de vitamina B12 y niveles elevados de homocisteína y/o ácido metilmalónico) (3)
  • los médicos pueden optar por tratar a estos pacientes y vigilar la mejoría de los marcadores metabólicos, especialmente en poblaciones con alto riesgo de deficiencia clínica de vitamina B12, u observar a estos pacientes y reevaluar periódicamente sus niveles de vitamina B12, homocisteína y/o ácido metilmalónico
  • un algoritmo sugerido para el tratamiento es (5)
    • el tratamiento de pacientes con deficiencia de vitamina B12 aparentemente asintomática es una fuente de considerable debate. Estos pacientes suelen tener un nivel sérico de vitamina B12 >150ng/l
      • vale la pena confirmar la "deficiencia" repitiendo el nivel sérico de vitamina B12
      • si el nivel sigue siendo bajo, una proporción significativa de estos pacientes desarrollará una deficiencia sintomática de vitamina B12 en el futuro
        • si el nivel sérico de vitamina B12 es < 150 ng/l
          • considere el tratamiento con vit B12 50-100mcg PO al día y vuelva a comprobar la vit B12 sérica y el FBC después de 2 meses
• O
• controlar el nivel sérico de vit B12 cada 6 meses durante 1 año y después anualmente durante 2-5 años
  
• si el suero B12 es > 150 ng/L
  • volver a comprobar el nivel de vit B12 en suero al cabo de 2 meses. Si el nivel sigue siendo bajo, controle el nivel de vitamina B12 en suero cada 6 meses durante 1 año y luego anualmente durante 2-5 años; sin embargo, si es < 150 ng/L, siga el tratamiento indicado anteriormente.
    
• La razón para tratar a pacientes con niveles aparentemente asintomáticos pero significativamente reducidos (<150ng/l) de vitamina B12 en suero es que algunos de estos pacientes muestran evidencias bioquímicas de deficiencia subclínica de vitamina B12, por ejemplo, aumento de los niveles plasmáticos de homocisteína y ácido metilmalónico, y algunos desarrollarán problemas sintomáticos si no se tratan.
• Los pacientes tratados con terapia de repleción oral necesitan que su respuesta inicial al tratamiento sea monitorizada con niveles de vitamina B12 después de 2-3 meses, seguidos de pruebas de 6-12 meses para asegurar una respuesta continuada.

Notas:

• las mediciones de vitamina B12 en suero pueden no detectar de forma fiable la deficiencia, y la medición de homocisteína y/o ácido metilmalónico en suero debe utilizarse para confirmar la deficiencia en pacientes asintomáticos de alto riesgo con niveles normales bajos de vitamina B12 (3)
• la deficiencia de ácido fólico puede causar niveles séricos de vitamina B12 falsamente bajos
• los niveles de ácido metilmalónico pueden ser elevados en pacientes con enfermedad renal (resultado de una disminución de la excreción urinaria); por lo tanto, los niveles elevados deben interpretarse con precaución

Referencia:

• (1) Gupta AK, Damji A, Uppaluri A. Deficiencia de vitamina B12. Prevalence among South Asians at a Toronto clinic. Can Fam Physician. 2004 May;50:743-7.
• (2) Gammon CS et al. Vegetarianism, vitamin B12 status, and insulin resistance in a group of predominantly overweight/obese South Asian women. Nutrition. 2012 Jan;28(1):20-4. Epub 2011 Ago 11.
• (3) Langan RC, Goodbred AJ. Vitamin B12 Deficiency: Reconocimiento y manejo. Am Fam Physician. 2017 Sep 15;96(6):384-389. PMID: 28925645.
• (4) Wang H, Li L, Qin LL, Song Y, Vidal-Alaball J, Liu TH. Vitamina B12 oral versus vitamina B12 intramuscular para la deficiencia de vitamina B12 (Revisión Cochrane traducida). Cochrane Database Syst Rev. 2018 Mar 15;3(3):CD004655. doi: 10.1002/14651858.CD004655.pub3.
• (5) Royal United Hospital Bath NHS Trust. Guidelines for the Investigation & Management of vitamin B12 deficiency (consultado el 13/05/2022).