En el lactante amamantado, la prolongación de la hiperbilirrubinemia no conjugada en la tercera y última semana de vida en el recién nacido sano es una extensión normal y regular de la ictericia fisiológica. Esto se conoce como ictericia por leche materna (1,2)
- la ictericia de la leche materna, hiperbilirrubinemia benigna no conjugada asociada a la lactancia materna, es una causa común de ictericia prolongada en el recién nacido a término alimentado con leche materna y por lo demás sano
- al menos un tercio de todos los lactantes amamantados presentan ictericia clínica en la tercera semana de vida y dos tercios presentan hiperbilirrubinemia no conjugada significativa en la tercera semana (1)
- la ictericia por leche materna se presenta en la primera o segunda semana de vida, y puede persistir hasta 12 semanas antes de su resolución espontánea (2)
La ictericia por leche materna es una causa relativamente frecuente de ictericia neonatal prolongada. Se pensó que se debía a un esteroide complejo de la leche materna, el 3-alfa, 20-beta pregnanediol, que inhibe la glucuronil transferasa hepática, pero no se ha identificado una causa definitiva. La ictericia leve puede durar semanas.
Diagnóstico:
- El reconocimiento de que al menos dos tercios de todos los lactantes amamantados tendrán concentraciones de bilirrubina sérica en la tercera semana de vida significativamente superiores al valor normal del adulto es una base importante para el diagnóstico
- el diagnóstico de la ictericia de la leche materna se puede realizar normalmente en el lactante sano, próspero y con buen aumento de peso en el que la hemólisis y otras causas patológicas de ictericia se han descartado mediante estudios clínicos o de laboratorio.
Manejo:
- el manejo clínico del lactante con ictericia por leche materna es de considerable interés e importancia
- no se aconseja interrumpir la lactancia para diagnosticar la ictericia de la leche materna
- la interrupción de la lactancia materna, por breve que sea, puede poner en peligro la capacidad del lactante para volver a la lactancia materna exclusiva, lo que es innecesariamente perjudicial para el lactante y traumático para los padres
- un ensayo de interrupción de la lactancia materna puede ser falsamente tranquilizador
- puede ocultar una etiología subyacente potencialmente grave de la hiperbilirrubinemia prolongada; por ejemplo, un lactante amamantado con ictericia por leche materna concomitante con deficiencia de G6PD puede mostrar una mejoría clínica de la ictericia cuando se interrumpe la lactancia, y una enfermedad subyacente potencialmente importante puede quedar sin diagnosticar
- los lactantes con ictericia por leche materna no requieren tratamiento si están clínicamente bien y si la concentración total de bilirrubina sérica se mantiene por debajo de la recomendada para fototerapia
- si la bilirrubina total supera los 200 µmol/l (12 mg/dl), no se pueden realizar más investigaciones y diagnosticar únicamente ictericia de la leche materna. En caso de investigación negativa e hiperbilirrubinemia persistente por encima de 200 µmol/l (12 mg/dl), entonces considerar la posibilidad de la presencia adicional de una mutación UGT 1A1(uridina difosfato glucuronosiltransferasa 1A1) o deficiencia de G6PD
- para una bilirrubina sérica total superior a 350 µmol/l (20 mg/dl), se recomienda el tratamiento con fototerapia
Notas:
- en el hepatocito, la bilirrubina se conjuga a través de la enzima hepática UGT 1A1 (uridina difosfato glucuronosiltransferasa 1A1)
- se debe animar a las madres a continuar con la lactancia materna, ya que la enfermedad se resuelve espontáneamente
- la ictericia debida a la leche materna puede confundirse con la debida a la privación de líquidos
- una ingesta calórica insuficiente debida a dificultades en la lactancia materna y/o infantil también puede aumentar las concentraciones séricas de bilirrubina no conjugada. Es el equivalente infantil de la ictericia por inanición del adulto. Se conoce como ictericia por lactancia o "ictericia por no lactancia".
- La gran mayoría de los lactantes alimentados con leche materna a término que desarrollaron kernicterus tuvieron una pérdida de peso excesiva de más del 10%, lo que sugiere un periodo de letargo y mala alimentación, posiblemente secundario al aumento de la bilirrubina sérica.
Referencia: