Manejo de las urgencias médicas más frecuentes en pacientes con mieloma

Manejo de las urgencias médicas más frecuentes en pacientes con mieloma

Hiperviscosidad

• puede observarse en pacientes con niveles elevados de paraproteínas séricas (especialmente las de tipo IgA e IgG3)
• los pacientes presentan visión borrosa, cefaleas, hemorragias mucosas y disnea por insuficiencia cardiaca
• en pacientes sintomáticos
  • tratar con recambio plasmático terapéutico con reposición de líquidos salinos
  • si la plasmaféresis no está disponible inmediatamente, considerar la venesección isovolémica con reposición salina como medida de mantenimiento
  • si la transfusión es esencial, debe realizarse una exanguinotransfusión
• debe iniciarse rápidamente un tratamiento eficaz del mieloma (1)

Hipercalcemia

• hasta el 30% de los pacientes pueden presentar hipercalcemia, la mayoría en el contexto de una enfermedad activa
• la hipercalcemia aguda puede cursar con disfunción del SNC (confusión, coma y obnubilación), debilidad muscular, pancreatitis, estreñimiento, sed, poliuria, acortamiento del intervalo Q-T en el ECG e insuficiencia renal aguda
• en estos pacientes también deben considerarse otras causas como el hiperparatiroidismo
• el tratamiento de la hipercalcemia debe iniciarse lo antes posible (para minimizar el daño renal a largo plazo) junto con el tratamiento de la enfermedad subyacente o en hipercalcemia leve (calcio corregido 2,6-2,9 mmol/l) rehidratar con líquidos orales y/o intravenosos
  • en hipercalcemia moderada-grave (calcio corregido >2,9 mmol/l) rehidratar con líquidos intravenosos y administrar furosemida si es necesario
  • todos los pacientes con hipercalcemia moderada-grave deben recibir un bifosfonato (1)

Compresión del cordón

• es una emergencia médica que requiere diagnóstico y tratamiento rápidos
• se observa en el 5% de los pacientes
• las características clínicas varían, pero suelen incluir pérdida de sensibilidad, parestesias, debilidad en las extremidades, dificultad para caminar y trastornos de los esfínteres
• se debe obtener inmediatamente una resonancia magnética y una consulta de neurocirugía o de cirugía espinal/oncología clínica
• los métodos de tratamiento incluyen
  • para lesiones no óseas: la radioterapia local es el tratamiento de elección y debe iniciarse lo antes posible (preferiblemente en las 24 horas siguientes al diagnóstico)
  • para la compresión ósea y/o para estabilizar la columna vertebral - la cirugía se lleva a cabo para la descompresión de emergencia
• debe iniciarse rápidamente una terapia sistémica eficaz (1)

Infección precoz

• en los pacientes con mieloma existe una mayor incidencia de infecciones tempranas asociadas a déficits de la inmunidad tanto humoral como celular
• alrededor del 10% de los pacientes fallecen por causas infecciosas en los 60 días siguientes al diagnóstico
• la neutropenia no suele asociarse a una infección precoz
• el tratamiento de las infecciones tempranas incluye
  • todo paciente con mieloma febril debe ser tratado rápidamente con antibióticos de amplio espectro. En caso de infección sistémica grave o sepsis neutropénica es necesario administrar antibióticos por vía intravenosa.
  • en la medida de lo posible, deben evitarse los aminoglucósidos
  • no hay pruebas suficientes para recomendar el uso rutinario de antibióticos profilácticos (1)

Referencia:

• 1. Bird JM et al. Directrices para el diagnóstico y tratamiento del mieloma múltiple 2011. Br J Haematol. 2011;154(1):32-75.