Guía NICE sobre el tratamiento de la infección crónica por hepatitis B

Guía NICE sobre el tratamiento de la infección crónica por hepatitis B

Secuencia de tratamiento en adultos con hepatitis B crónica HBeAg-positiva y hepatopatía compensada

• debe ofrecerse un ciclo de 48 semanas de peginterferón alfa-2a como tratamiento de primera línea en adultos con hepatitis B crónica positiva al HBeAg y hepatopatía compensada
• debe ofrecerse tenofovir disoproxil como tratamiento de segunda línea a las personas que no se sometan a la seroconversión del HBeAg o que recaigan (vuelvan a ser HBeAg positivos tras la seroconversión) después del tratamiento de primera línea con peginterferón alfa-2a
• debe ofrecerse entecavir como tratamiento alternativo de segunda línea a las personas que no toleren tenofovir disoproxil o si está contraindicado

Secuencia de tratamiento en adultos con hepatitis B crónica HBeAg-negativa y enfermedad hepática compensada

• debe ofrecerse un ciclo de 48 semanas de peginterferón alfa-2a como tratamiento de primera línea en adultos con hepatitis B crónica HBeAg negativa y enfermedad hepática compensada
• Debe ofrecerse entecavir o tenofovir disoproxil como tratamiento de segunda línea a las personas con ADN del VHB detectable tras un tratamiento de primera línea con peginterferón alfa-2a.

Mujeres embarazadas o en periodo de lactancia

• Debe ofrecerse tenofovir disoproxil a las mujeres con un ADN del VHB superior a 10^7 UI/ml en el tercer trimestre para reducir el riesgo de transmisión del VHB al bebé.

Tratamiento profiláctico durante la terapia inmunosupresora

En personas con HBsAg positivo y ADN VHB superior a 2000 UI/mlofrecer profilaxis con entecavir o tenofovir disoproxil

• iniciar la profilaxis antes de comenzar el tratamiento inmunosupresor y continuar durante un mínimo de 6 meses después de la seroconversión del HBeAg y de que el ADN del VHB sea indetectable.

En personas con HBsAg positivo y ADN del VHB inferior a 2000 UI/ml, ofrecer profilaxis:

• considerar lamivudina si se espera que el tratamiento inmunosupresor dure menos de 6 meses
  • controlar mensualmente el ADN del VHB en las personas tratadas con lamivudina y cambiar a tenofovir disoproxil si el ADN del VHB sigue siendo detectable después de 3 meses
• considerar entecavir o tenofovir disoproxil si se prevé que el tratamiento inmunosupresor dure más de 6 meses
• iniciar la profilaxis antes de iniciar el tratamiento inmunosupresor y continuar durante un mínimo de 6 meses después de interrumpir el tratamiento inmunosupresor

En algunos pacientes puede considerarse el trasplante de hígado.

Nota. en adultos con hepatitis B crónica HBeAg-positiva y enfermedad hepática compensada

• ofrecer un ciclo de 48 semanas de peginterferón alfa-2a como tratamiento de primera línea en adultos con hepatitis B crónica HBeAg-positiva y enfermedad hepática compensada.
• ofrecer tenofovir disoproxil como tratamiento de segunda línea a las personas que no se sometan a la seroconversión del HBeAg o que recaigan (vuelvan a ser HBeAg-positivas tras la seroconversión) después del tratamiento de primera línea con peginterferón alfa-2a.
• Ofrecer entecavir como tratamiento alternativo de segunda línea a las personas que no toleren tenofovir disoproxil o si está contraindicado.
• Evitar el uso de peginterferón alfa-2a durante el embarazo, a menos que el beneficio potencial supere el riesgo. Las mujeres en edad fértil deben utilizar métodos anticonceptivos eficaces durante todo el tratamiento.

entecavir y tenofovir son análogos orales de nucleósidos

• inhiben la ADN polimerasa viral responsable de la replicación del virus de la hepatitis B
  • entecavir y tenofovir tienen autorización de comercialización en el Reino Unido para el tratamiento de la infección crónica por VHB en adultos con enfermedad hepática compensada y evidencia de replicación viral activa, niveles séricos de alanina aminotransferasa (ALT) persistentemente elevados y evidencia histológica de inflamación activa y/o fibrosis
  • los acontecimientos adversos asociados al uso de análogos de nucleósidos incluyen acidosis láctica y hepatomegalia grave con esteatosis. Otros efectos adversos notificados con entecavir incluyen dolor de cabeza, fatiga, mareos y náuseas. Otros efectos adversos notificados con tenofovir disoproxilo son cefalea, fatiga y trastornos gastrointestinales.

• los pacientes con HBeAg positivo, generalmente asociado a niveles elevados de ADN del VHB, y aquellos con hepatitis crónica activa (con una ALT persistentemente elevada) son los que presentan mayor riesgo de secuelas de la infección crónica
• actualmente no se sabe qué nivel de ADN del VHB se asocia con la enfermedad hepática crónica; sin embargo, se suele considerar el tratamiento en pacientes con un nivel de >105 copias por ml. Un paciente puede ser tratado con niveles más bajos de ADN VHB si tiene evidencia histológica de enfermedad
• existe un pequeño grupo de pacientes en los que no se detecta HBeAg en suero, pero que, a pesar de ello, presentan una carga viral del VHB elevada
  • por lo general, presentan una mutación del VHB que impide la producción de HBeAg (lo que se conoce como virus mutante pre-núcleo), y pueden ser positivos o negativos al HBeAb; en comparación con el virus de la hepatitis B no mutante, esta variante se ha asociado a una mayor incidencia de hepatitis B fulminante
• reducción del riesgo de carcinoma hepatocelular (CHC)
  • el tratamiento con interferón o análogos de nucleósidos reduce significativamente el riesgo de CHC
    • este estudio reveló que, mientras que el interferón benefició a los pacientes con cirrosis, el tratamiento con análogos de nucleósidos benefició a los pacientes sin cirrosis e infección por HBeAg-positivo CHB (2)

Referencia:

1. NICE. Hepatitis B (crónica): diagnóstico y tratamiento. Guía clínica CG165. Publicada en junio de 2013, última actualización: 20 de octubre de 2017
2. Sung JJ et al. Meta-análisis: El tratamiento de la infección por hepatitis B reduce el riesgo de carcinoma hepatocelular. Aliment Pharmacol Ther. 2008 Nov 1;28(9):1067-77.