Guía NICE sobre el tratamiento de la infección crónica por hepatitis B
Secuencia de tratamiento en adultos con hepatitis B crónica HBeAg-positiva y hepatopatía compensada
- debe ofrecerse un ciclo de 48 semanas de peginterferón alfa-2a como tratamiento de primera línea en adultos con hepatitis B crónica HBeAg-positiva y hepatopatía compensada
- debe ofrecerse tenofovir disoproxil como tratamiento de segunda línea a las personas que no se sometan a la seroconversión del HBeAg o que recaigan (vuelvan a ser HBeAg positivos tras la seroconversión) después del tratamiento de primera línea con peginterferón alfa-2a
- debe ofrecerse entecavir como tratamiento alternativo de segunda línea a las personas que no toleren tenofovir disoproxil o si está contraindicado
Secuencia de tratamiento en adultos con hepatitis B crónica HBeAg-negativa y enfermedad hepática compensada
- debe ofrecerse un ciclo de 48 semanas de peginterferón alfa-2a como tratamiento de primera línea en adultos con hepatitis B crónica HBeAgnegativa y enfermedad hepática compensada
- Debe ofrecerse entecavir o tenofovir disoproxil como tratamiento de segunda línea a las personas con ADN del VHB detectable tras un tratamiento de primera línea con peginterferón alfa-2a.
Mujeres embarazadas o en periodo de lactancia
- Debe ofrecerse tenofovir disoproxil a las mujeres con un ADN del VHB superior a 10^7 UI/ml en el tercer trimestre para reducir el riesgo de transmisión del VHB al bebé.
Tratamiento profiláctico durante la terapia inmunosupresora
En personas con HBsAg positivo y ADN del VHB superior a 2000 UI/mlofrecer profilaxis con entecavir o tenofovir disoproxil
- iniciar la profilaxis antes de comenzar el tratamiento inmunosupresor y continuar durante un mínimo de 6 meses después de la seroconversión del HBeAg y de que el ADN del VHB sea indetectable.
En personas con HBsAg positivo y ADN del VHB inferior a 2000 UI/ml, ofrecer profilaxis:
- considerar lamivudina si se espera que el tratamiento inmunosupresor dure menos de 6 meses
- controlar mensualmente el ADN del VHB en las personas tratadas con lamivudina y cambiar a tenofovir disoproxil si el ADN del VHB sigue siendo detectable después de 3 meses
- considerar entecavir o tenofovir disoproxil si se prevé que el tratamiento inmunosupresor dure más de 6 meses
- iniciar la profilaxis antes de comenzar el tratamiento inmunosupresor y continuar durante un mínimo de 6 meses después de interrumpir el tratamiento inmunosupresor
En algunos pacientes puede considerarse el trasplante de hígado.
Notas:
- Evitar el uso de peginterferón alfa-2a en el embarazo a menos que el beneficio potencial supere el riesgo. Las mujeres en edad fértil deben utilizar métodos anticonceptivos eficaces durante toda la terapia
- en el momento de la publicación (octubre de 2017), tenofovir disoproxilo no disponía de autorización de comercialización en el Reino Unido para esta indicación. El prescriptor debe seguir la orientación profesional pertinente, asumiendo la plena responsabilidad de la decisión. Se debe obtener y documentar el consentimiento informado
- en el momento de la publicación (octubre de 2017), entecavir, lamivudina y tenofovir disoproxilo no disponían de autorización de comercialización en el Reino Unido para esta indicación. El prescriptor debe seguir la orientación profesional pertinente, asumiendo la plena responsabilidad de la decisión. Debe obtenerse y documentarse el consentimiento informado.
- entecavir y tenofovir son análogos orales de los nucleósidos
- inhiben la ADN polimerasa viral responsable de la replicación del virus de la hepatitis B
- entecavir y tenofovir tienen autorización de comercialización en el Reino Unido para el tratamiento de la infección crónica por VHB en adultos con enfermedad hepática compensada y evidencia de replicación viral activa, niveles séricos de alanina aminotransferasa (ALT) persistentemente elevados y evidencia histológica de inflamación activa y/o fibrosis
- los acontecimientos adversos asociados al uso de análogos de nucleósidos incluyen acidosis láctica y hepatomegalia grave con esteatosis. Otros efectos adversos notificados con entecavir incluyen dolor de cabeza, fatiga, mareos y náuseas. Los efectos adversos adicionales notificados con tenofovir disoproxilo incluyen cefalea, fatiga y trastornos gastrointestinales.
- los pacientes con HBeAg positivo, generalmente asociado a niveles elevados de ADN del VHB, y aquellos con hepatitis crónica activa (con una ALT persistentemente elevada) son los que presentan mayor riesgo de secuelas de la infección crónica
- actualmente no se sabe qué nivel de ADN del VHB se asocia con la enfermedad hepática crónica; sin embargo, se suele considerar el tratamiento en pacientes con un nivel de >105 copias por ml. Un paciente puede ser tratado con niveles más bajos de ADN VHB si tiene evidencia histológica de enfermedad
- existe un pequeño grupo de pacientes en los que no se detecta HBeAg en suero, pero que, a pesar de ello, tienen una carga viral del VHB elevada
- por lo general, presentan una mutación del VHB que impide la producción de HBeAg (lo que se conoce como virus mutante pre-núcleo), y pueden ser positivos o negativos al HBeAb - en comparación con el virus de la hepatitis B no mutante, esta variante se ha asociado a una mayor incidencia de hepatitis B fulminante
- reducción del riesgo de carcinoma hepatocelular (CHC)
- el tratamiento con interferón o análogos de nucleósidos reduce significativamente el riesgo de CHC (2)
- este estudio reveló que, mientras que el interferón benefició a los pacientes con cirrosis, el tratamiento con análogos de nucleósidos benefició a los pacientes sin cirrosis y con infección por HBeAg-positivo CHB
Referencia: