Neuropatía autonómica cardiovascular (CAN)

La neuropatía autonómica cardiaca (CAN) es la alteración del control autonómico cardiovascular en el contexto de la diabetes tras la exclusión de otras causas.

• Se han recomendado cinco pruebas sencillas, las pruebas de reflejo autonómico cardiaco, para establecer el diagnóstico (1):
  • 1) variabilidad de la frecuencia cardiaca (VFC) con respiración profunda
  • 2) VFC tumbado y de pie
  • 3) la maniobra de Valsalva
  • 4) caída postural de la presión arterial; y
  • 5) respuesta de la presión sanguínea a un agarre sostenido de la mano.
    
    
  • una sola prueba anormal puede indicar una CAN temprana, y se recomiendan tres pruebas positivas para un diagnóstico definitivo (1,2)
    
    
• los datos de prevalencia dependen en gran medida de los criterios diagnósticos, el tipo de pruebas y los conjuntos de datos normativos utilizados, la edad y el sexo
  • se han notificado tasas de hasta el 35% en la DM de tipo 1 y del 44% en la DM de tipo 2, con una tasa de prevalencia de hasta el 60% en los diabéticos de larga evolución (3)
    
    
• asociación con mayor riesgo de mortalidad
  • estudios más antiguos han mostrado tasas de mortalidad a 5 años tan altas como 16-50% en DMT1 y DMT2, con una alta proporción atribuida a muerte súbita cardiaca (4,5)
  • un metaanálisis publicado más recientemente, que incluyó a 2.900 sujetos diabéticos, reveló un riesgo relativo de mortalidad combinado de 3,45 (IC del 95%: 2,66-4,47) en pacientes con CAN (6)
    
    
• la progresión de la CAN suele comenzar con una denervación parasimpática, seguida de un aumento del tono simpático y, finalmente, una denervación simpática
  • la taquicardia en reposo suele ser el signo de presentación (entre 100 y 130 lpm)
    • a medida que progresa la gravedad de la CAN, se produce una disminución de la frecuencia cardiaca
  • sensibilidad barorrefleja
    • en la CAN subclínica habrá inicialmente anomalías en la VFC, seguidas de cambios en la sensibilidad barorrefleja (1)
    • en la CAN avanzada, se producirá ortostatismo secundario a la denervación simpática junto con un deterioro de la sensibilidad barorrefleja y una disminución de la respuesta de la noradrenalina al cambio de postura

Manejo:

• buscar el consejo de un experto
  • se ha demostrado que la pérdida de peso en diabéticos obesos y el ejercicio aeróbico en pacientes con DM tipo 1 y tipo 2 mejoran la VFC y la funcionalidad autonómica cardiaca (1,2)
  • se cree que un control glucémico precoz y exhaustivo ayuda a prevenir las complicaciones diabéticas y puede revertir los síntomas de la NAC (1,2)
  • el tratamiento farmacológico de la VFC es controvertido (no existe un tratamiento definitivo); entre los fármacos considerados se encuentran los betabloqueantes, la digoxina, el verapamilo y los inhibidores de la ECA
    • en general, el tratamiento de la hipotensión ortostática sólo es necesario cuando los pacientes son sintomáticos

Referencia:

• Ewing DJ et al. The value of cardiovascular autonomic function tests: 10 años de experiencia en diabetes. Diabetes Care 1985; 8 (5):491-498.
• Dimitropoulos G, Tahrani AA, Stevens MJ. Neuropatía autonómica cardiaca en pacientes con diabetes mellitus. World J Diabetes 2014; 5 (1):17-39.
• Pop-Busui R. ¿Qué sabemos y qué no sabemos sobre la neuropatía autonómica cardiovascular en la diabetes? J Cardiovasc Transl Res 2012; 5: 463-468.
• Navarro X, Kennedy WR, Sutherland DE. Neuropatía autonómica y supervivencia en diabetes mellitus: efectos del trasplante de páncreas. Diabetologia. 1991; 34(Suppl 1):S108-S112.
• Ewing DJ, Campbell IW, Clarke BF. Evaluación de los efectos cardiovasculares en la neuropatía autonómica diabética e implicaciones pronósticas. Anales de Medicina Interna. 1980; 92:308-311.
• Maser RE, Mitchell BD, Vinik AI, Freeman R. The association between cardiovascular autonomic neuropathy and mortality in individuals with diabetes: a meta-analysis. Diabetes Care. 2003; 26:1895-1901