- una revisión sistemática Cochrane para el tratamiento de mantenimiento evaluó los efectos del mantenimiento con buprenorfina frente al placebo y el mantenimiento con metadona para retener a los pacientes en el tratamiento y suprimir el consumo de drogas ilegales. El metanálisis Cochrane halló los siguientes resultados:
- a las dosis medias/comunes de metadona utilizadas actualmente en el Reino Unido (30 a 60 mg) la buprenorfina puede lograr resultados ampliamente comparables. Específicamente, la buprenorfina administrada en dosis flexibles pareció estadísticamente significativamente menos eficaz que la metadona para retener a los pacientes en el tratamiento, pero hubo una tendencia (no significativa) a un menor consumo de heroína en los grupos de buprenorfina en comparación con los grupos de metadona.
- las dosis óptimas de metadona (por ejemplo, de 80 a 120 mg) siguen siendo el patrón oro para el mantenimiento
- la eficacia de las dosis altas de buprenorfina (16 a 32 mg) en comparación con las dosis más altas de metadona (80 a 120 mg) no se había examinado en estudios comparativos
- los revisores concluyen que la buprenorfina es una intervención eficaz para su uso en el tratamiento de mantenimiento de la dependencia de la heroína, pero no es más eficaz que la metadona a dosis adecuadas. Además, la buprenorfina no es significativamente diferente de la metadona en el impacto sobre el consumo de otras sustancias (por ejemplo, cocaína, benzodiazepinas, alcohol).
Con resultados similares, la elección entre metadona y buprenorfina debe basarse en otros factores (2)
- existen pruebas limitadas de la superioridad de uno u otro fármaco para determinados subgrupos, y la decisión sobre qué fármaco utilizar debe tomarse en consulta con cada paciente tras considerar los méritos relativos de cada fármaco
Parece existir un consenso cada vez mayor entre los clínicos con experiencia en la elección tanto de buprenorfina como de metadona de que (2):
- la buprenorfina puede ser más adecuada para quienes desean dejar de consumir heroína por completo, ya que los efectos de bloqueo de la buprenorfina, incluso a dosis moderadas, interfieren con los efectos subjetivos del consumo adicional de heroína. Por el contrario, mientras que el tratamiento con dosis altas de metadona también es adecuado para los que desean dejar de consumir heroína, los pacientes que desean seguir consumiendo heroína pueden preferir el tratamiento con dosis bajas de metadona.
- el síndrome de abstinencia de la buprenorfina parece ser más fácil que el de la metadona, por lo que puede ser preferible para quienes se plantean un programa de desintoxicación
- la transición de la buprenorfina a la naltrexona puede realizarse mucho antes que la transición de la metadona a la naltrexona y, por consiguiente, las personas que se plantean un tratamiento con naltrexona tras la desintoxicación pueden ser más adecuadas para la buprenorfina
- la buprenorfina se ve menos afectada por las interacciones con inductores/inhibidores de enzimas hepáticas (anticonvulsivantes, rifampicina, ribavirina)
- la buprenorfina es menos sedante que la metadona. Esto puede ser positivo o negativo para diferentes pacientes
- el uso de buprenorfina sola es más seguro en caso de sobredosis. Los pacientes que no responden bien a las dosis adecuadas de metadona o buprenorfina, o que experimentan efectos no deseados persistentes o dificultades con su medicación pueden beneficiarse de la transferencia a la otra medicación o de la derivación a un médico especialista para su revisión. Debe subrayarse que los pacientes a los que les vaya bien con metadona o buprenorfina deben seguir con esa medicación.
Una revisión sistemática reveló que (3)
- la buprenorfina administrada en dosis flexibles fue estadísticamente significativamente menos eficaz que la metadona para retener a los pacientes en el tratamiento (RR= 0,80; IC 95%: 0,68 - 0,95), pero no hubo diferencias en la supresión del consumo de opiáceos para los que permanecieron en tratamiento
- la metadona en dosis bajas tiene más probabilidades de retener a los pacientes que la buprenorfina en dosis bajas (RR= 0,67; IC del 95%: 0,52 - 0,87)
- la buprenorfina de dosis media no retiene a más pacientes que la metadona de dosis baja, pero puede suprimir mejor el consumo de heroína. No hubo ventajas para la buprenorfina de dosis media sobre la metadona de dosis media en la retención (RR=0,79; IC del 95%: 0,64 - 0,99) y la buprenorfina de dosis media fue inferior en la supresión del consumo de heroína.
- los autores del estudio afirmaron que la buprenorfina es una intervención eficaz para su uso en el tratamiento de mantenimiento de la dependencia de la heroína, pero es menos eficaz que la metadona administrada a dosis adecuadas
Una revisión de 83 ECA y 193 estudios observacionales (con un total de más de 1 millón de participantes) reveló que, después de 1 mes, la permanencia en el tratamiento era mejor con metadona que con buprenorfina (4).
- también se encontraron pruebas de una reducción del consumo de cocaína, los antojos, la ansiedad y la disfunción cardiaca, así como una mayor satisfacción con el tratamiento entre las personas que recibían buprenorfina en comparación con metadona
- pruebas de una reducción de la hospitalización y del consumo de alcohol en las personas que recibían metadona
- no obstante, hay que tener en cuenta que la mayoría de las comparaciones se basaron en un número reducido de estudios
Una revisión del uso de la buprenorfina para el trastorno por consumo de opiáceos afirmó (5):
- la buprenorfina se asocia con una reducción del consumo de opiáceos y del riesgo de VIH y hepatitis C, disminuye la mortalidad por todas las causas y el riesgo de sobredosis de opiáceos en un 60%, y aumenta la retención en el tratamiento
- el número necesario a tratar con buprenorfina para prevenir una sobredosis mortal de opiáceos es de 52,6; en comparación, el número necesario a tratar con aspirina para prevenir un infarto de miocardio no mortal es de 333.
Notas (6):
- El NICE establece que debe ofrecerse metadona o buprenorfina como tratamiento de primera línea en la desintoxicación de opiáceos. A la hora de decidir entre estos medicamentos, los profesionales sanitarios deben tener en cuenta
- si el usuario del servicio está recibiendo tratamiento de mantenimiento con metadona o buprenorfina; si es así, la desintoxicación de opiáceos debe iniciarse normalmente con la misma medicación
- la preferencia del usuario del servicio
- la lofexidina puede considerarse para las personas
- que hayan tomado una decisión informada y clínicamente apropiada de no utilizar metadona o buprenorfina para la desintoxicación
- que hayan tomado una decisión informada y clínicamente apropiada de desintoxicarse en un plazo breve
- con dependencia leve o incierta (incluidos los jóvenes)
- la clonidina no debe utilizarse de forma rutinaria en la desintoxicación de opiáceos
- la dihidrocodeína no debe utilizarse sistemáticamente en la desintoxicación de opiáceos
Referencia:
- Mattick RP et al. Mantenimiento con buprenorfina versus placebo o mantenimiento con metadona para la dependencia de opiáceos. Cochrane Database Syst Rev 2004; (3): CD002207.
- Royal College of General Practitioners (Reino Unido). Guidance for the use of buprenorphine for the treatment of opioid dependence in primary care, segunda edición 2004.
- Mattick RP et al. Mantenimiento con buprenorfina versus placebo o mantenimiento con metadona para la dependencia de opiáceos (Revisión Cochrane traducida). Cochrane Database Syst Rev. 2008 Apr 16;(2):CD002207
- Degenhardt L et al. Buprenorfina versus metadona para el tratamiento de la dependencia de opiáceos: revisión sistemática y metaanálisis de estudios aleatorizados y observacionales. Lancet Psychiatry 8 de mayo de 2023.
- Weimer MB, Morford KL. Buprenorphine for Opioid Use Disorder-An Essential Medical Treatment. JAMA Intern Med. Publicado en línea el 26 de agosto de 2024.
- NICE (julio de 2007). Consumo de drogas - Desintoxicación de opiáceos.