Tratamiento de la esteatosis no alcohólica

En esta sección no se considera el hígado graso del embarazo, que requiere la derivación y el tratamiento por parte de un especialista hospitalario.

Se ha sugerido que el tratamiento inicial de los pacientes con sospecha o confirmación de hígado graso no alcohólico (HGNA) puede llevarse a cabo en función de los resultados de las pruebas de función hepática (1):

• si la relación AST:ALT es >0,8 - considerar la derivación al especialista
• si la relación AST:ALT es <0,8
  • ALT<50 U/L (dentro del rango normal)
    • modificación del estilo de vida para perder peso y controlarlo
    • consejos para reducir el consumo de alcohol, si procede
    • repetir las pruebas de función hepática en 3-6 meses
      • si los resultados de las pruebas de función hepática han mejorado y el control del peso es satisfactorio, reforzar y continuar
      • si las pruebas de función hepática y el peso permanecen estáticos, reforzar los consejos sobre el estilo de vida y continuar
      • si los resultados de las pruebas de función hepática aumentan, pasar al paso de gestión 2 ó 3
  • ALT 50-150 U/L (1 a 3 veces el límite superior de la normalidad)
    • modificar el estilo de vida para perder peso y controlarlo
    • preferiblemente, suspender el consumo de alcohol o de fármacos potencialmente heaptotóxicos
    • reevaluar en 2-3 meses
      • si los resultados de las pruebas de función hepática han mejorado y el control del peso es satisfactorio, reforzar y continuar
      • si las pruebas de función hepática y el peso no cambian, reforzar los consejos sobre el estilo de vida y reevaluar en 6-12 meses
      • si los resultados de las pruebas de función hepática aumentan, pasar al siguiente paso del tratamiento
  • ALT >150 U/L (>3 veces el límite superior de la normalidad)
    • modificación del estilo de vida para perder peso y controlarlo
    • suspender el consumo de alcohol o de fármacos potencialmente heaptotóxicos
    • reevaluar en 1-2 semanas
      • si los resultados de la LFT han mejorado, reforzar y continuar con el paso 1 ó 2
      • si los resultados de la LFT son estáticos o aumentan, reconsiderar las causas potenciales y remitir al especialista (1)

La pérdida de peso y la mejora del estilo de vida son la piedra angular del tratamiento de todos los pacientes con HGNA, independientemente de la histología hepática subyacente.

• dieta
  • aunque no se conoce la dieta óptima para tratar la HGNA, se debe recomendar una dieta restringida en calorías (600 Kcal menos de las que una persona necesita para mantenerse en el mismo peso) con el objetivo de perder 0,5-1 kg por semana hasta alcanzar el peso objetivo
  • los pacientes deben evitar las grasas saturadas, los hidratos de carbono simples y las bebidas azucaradas.
• ejercicio
  • se ha demostrado que el aumento de la actividad física y el ejercicio reducen la esteatosis y mejoran los niveles de enzimas hepáticas independientemente de la pérdida de peso
• orlistat como ayuda para la pérdida de peso
  • es un inhibidor de la lipasa entérica que provoca la malabsorción de la grasa de la dieta y puede ayudar a perder peso en sujetos con obesidad junto con la modificación del estilo de vida (1,2,3)
• explicar a las personas con HGNA que beben alcohol la importancia de mantenerse dentro de los límites nacionales recomendados para el consumo de alcohol (4)

Tratamiento farmacológico

Buscar el consejo de un experto.

Las opciones de farmacoterapia incluyen:

• la pioglitazona sigue siendo el fármaco de elección para reducir la progresión de la fibrosis en personas con diabetes, aunque a menudo se utiliza fuera de indicación en ausencia de diabetes (6)
  
  
• la vitamina E se utiliza principalmente en niños y puede considerarse en adultos sin diabetes (6)
  
  
• ácidos grasos omega-3: pueden considerarse para tratar la hipertrigliceridemia en pacientes con HGNA
  • aunque el NICE indica que no deben utilizarse para tratar la HGNA en sí (7)
• estatinas
  • útiles para tratar la dislipidemia en pacientes con EHNA y HGNA
  • un amplio estudio de cohortes realizado en Estados Unidos demostró que los pacientes con enzimas hepáticas elevadas no presentaban un mayor riesgo de hepatotoxicidad por el uso de estatinas (5)
  • NICE afirma (7):
    • las personas con HGNA que toman estatinas deben seguir tomándolas
    • sólo considerar la suspensión de las estatinas si los niveles de enzimas hepáticas se duplican en los 3 meses siguientes al inicio de las estatinas, incluso en personas con resultados hepáticos basales anómalos
• Ácido ursodesoxicólico (AUDC): no recomendado (3,4).
  
  
• Inhibidores de SGLT2 en HGNA
  • hay pruebas de que el uso de inhibidores de SGLT2 es beneficioso
    • en pacientes con diabetes de tipo 2 y HGNA (8);
    • y pacientes con NAFLD sin diabetes de tipo 2 (9)

Cirugía bariátrica (6):

• la cirugía bariátrica promueve muy eficazmente la pérdida de peso y su mantenimiento; los efectos sobre el peso corporal superan ampliamente el objetivo de pérdida de peso del 10% asociado a la eliminación de la grasa hepática, la resolución de la EHNA y la reversión de la fibrosis
• la cirugía es un posible tratamiento para reducir la carga de EHNA en pacientes que cumplen los criterios acordados para el tratamiento de la obesidad (IMC >=40 o IMC >=35 con comorbilidades)

Además, también deben tratarse los componentes del síndrome metabólico asociados a la HGNA:

• diabetes mellitus
  • Alrededor del 40%-50% de los pacientes que acuden a las clínicas de atención secundaria con HGNA padecen diabetes de tipo 2 y la mayoría presentan resistencia a la insulina.
  • inicialmente, el tratamiento debe centrarse en la intervención dietética
  • la metformina es el tratamiento farmacológico de primera línea recomendado
  • pioglitazona: tratamiento de segunda línea de la diabetes de tipo 2 en EHNA
• hipertensión
  • Alrededor del 70% de los pacientes con HGNA padecen hipertensión.
  • los pacientes con presión arterial >140/90 mm Hg deben tratarse de acuerdo con las directrices NICE sobre hipertensión
• dislipidemia
  • frecuente en pacientes con HGNA y síndrome metabólico
  • prevención primaria con estatina si ≥20% de riesgo a 10 años de desarrollar enfermedad cardiovascular (4)

En pacientes obesos con HGNA, detección de apnea obstructiva del sueño mediante el cuestionario STOP BANG (4).

Indicaciones de derivación:

• no hay indicaciones de derivación acordadas, pero debe considerarse la derivación si hay signos ecográficos o clínicos de enfermedad hepática más significativa con AST mayor que ALT, y cuando se observa "hígado graso" fuera del contexto del fenotipo clásico de paciente con resistencia a la insulina (1)
• NICE establece (7):
  • con respecto al tratamiento farmacológico
    • la vitamina E o la pioglitazona deben considerarse únicamente en centros de atención secundaria o terciaria, para adultos con fibrosis hepática avanzada, tengan o no diabetes
    • antes de prescribir pioglitazona o vitamina E a adultos, tener en cuenta cualquier comorbilidad que tengan y el riesgo de acontecimientos adversos asociados a estas afecciones
    • sólo en centros de atención terciaria, considerar la vitamina E para niños con fibrosis hepática avanzada, tengan o no diabetes
    • en centros de atención secundaria o terciaria únicamente, considerar la vitamina E para jóvenes con fibrosis hepática avanzada, tengan o no diabetes
      
      
  • ofrecer a las personas con fibrosis hepática avanzada la posibilidad de repetir las pruebas 2 años después de iniciar un nuevo tratamiento farmacológico para evaluar si el tratamiento es eficaz
  • considerar el uso de la prueba ELF para evaluar la eficacia del tratamiento farmacológico
    • si la puntuación de la prueba ELF de un adulto ha aumentado, suspender la vitamina E o la pioglitazona y considerar el cambio al otro tratamiento farmacológico
    • si la puntuación de la prueba ELF de un niño o un joven ha aumentado, suspender la vitamina E.

Referencia:

• (1) Sattar N, Forrest E, Preiss D. Non-alcoholic fatty liver disease. BMJ. 2014;349:g4596
• (2) Adams LA, Angulo P, Lindor KD. Enfermedad del hígado graso no alcohólico. CMAJ. 2005;172(7):899-905.
• (3) Chalasani N et al. The diagnosis and management of non-alcoholic fatty liver disease: practice Guideline by the American Association for the Study of Liver Diseases, American College of Gastroenterology, and the American Gastroenterological Association. Hepatology. 2012;55(6):2005-23
• (4) Dyson JK, Anstee QM, McPherson S. Publicado de nuevo: Enfermedad del hígado graso no alcohólico: un enfoque práctico del tratamiento. Postgrad Med J. 2015;91(1072):92-101.
• (5) Chalasani N et al. Los pacientes con enzimas hepáticas elevadas no tienen mayor riesgo de hepatotoxicidad por estatinas. Gastroenterology 2004;126:1287-92.
• (6)Petroni ML et al. Manejo de la enfermedad del hígado graso no alcohólico. BMJ 2021;372:m4747http://dx.doi.org/10.1136/bmj.m4747
• (7) NICE (julio de 2016). Enfermedad del hígado graso no alcohólico (NAFLD): evaluación y manejo.
• (8) Scheen AJ. Efectos beneficiosos de los inhibidores de SGLT2 sobre el hígado graso en la diabetes tipo 2: Una comorbilidad común asociada a complicaciones graves. Diabetes Metab. 2019 Jun;45(3):213-223. doi: 10.1016/j.diabet.2019.01.008.
• (9)Taheri H et al. Efecto de empagliflozina sobre la esteatosis hepática y la fibrosis en pacientes con enfermedad de hígado graso no alcohólico sin diabetes: A Randomized, Double-Blind, Placebo-Controlled Trial. Adv Ther 37, 4697-4708 (2020). https://doi.org/10.1007/s12325-020-01498-5