Inhibidores de la monoaminooxidasa: empezar a tomarlos o cambiar de tratamiento

La guía resumida sobre el cambio a o desde un IMAO afirma (1):

• hay que tener cuidado al cambiar de antidepresivo.
• cuando se cambia entre un inhibidor de la monoaminooxidasa (IMAO) o moclobemida (un inhibidor reversible de la monoaminooxidasa tipo A - RIMA) y otros antidepresivos, el primer agente antidepresivo debe retirarse gradualmente y suspenderse antes de empezar a tomar el segundo antidepresivo
• para los cambios que impliquen un IMAO, siempre se aconseja un periodo de lavado
• los pacientes deben ser evaluados individualmente para determinar la rapidez con la que se puede realizar el cambio, valorando los antecedentes de reacciones de interrupción, la medicación concomitante y la gravedad de la depresión
• debe tenerse en cuenta la posibilidad de errores de medicación

Síndrome de discontinuación de IMAO (2):

• las reacciones a la interrupción de los IMAO, en particular las notificadas con tranilcipromina, tienden a ser más graves que con otros antidepresivos (2)
• las características pueden incluir:
  • (i) un empeoramiento de los síntomas depresivos, superando la gravedad del estado que originalmente condujo al tratamiento
  • (ii) un estado confusional agudo con desorientación, delirios paranoides y alucinaciones
  • (iii) síntomas de ansiedad, incluyendo hiperacusia y despersonalización

Los IMAO no reversibles, como la fenelzina, los antidepresivos combinados y el aumento de antidepresivos con litio deben ser prescritos normalmente sólo por profesionales especializados en salud mental. (3)

• cuando se cambia de un IMAO no reversible: se requiere un periodo de lavado de 2 semanas (no prescribir rutinariamente otros antidepresivos durante este periodo) (3)
  • 3 semanas con clomipramina o imipramina (4). Sólo los psiquiatras experimentados deben utilizar tricíclicos seleccionados junto con IMAO, ya que es potencialmente mortal. No hay pruebas de que la combinación sea más eficaz que el uso de cualquiera de los componentes por separado.
  • la combinación de tranilcipromina con clomipramina es especialmente peligrosa (4)

Se han notificado casos de hiperactividad, hipertonicidad, hiperpirexia, coma y muerte asociados al uso de tranilcipromina en combinación con antidepresivos tricíclicos; también deben evitarse los antidepresivos tetracíclicos. El uso de clomipramina en pacientes que ya toman tranilcipromina puede ser especialmente peligroso (4).

Los cambios entre antidepresivos inhibidores selectivos de la recaptación de serotonina (ISRS), tricíclicos (ATC) e inhibidores de la recaptación de serotonina y noradrenalina (IRSN) y un inhibidor de la monoaminooxidasa (IMAO) o moclobemida (un inhibidor reversible de la monoaminooxidasa de tipo A - RIMA) requieren un periodo de lavado entre la interrupción de un agente y el inicio de otro para evitar el riesgo potencial de síndrome serotoninérgico.

• el primer antidepresivo debe retirarse gradualmente durante varias semanas y el segundo antidepresivo debe iniciarse tras un periodo de lavado adecuado
  
  

Cambio a un IMAO o moclobemida:

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a. De ISRS a moclobemida

• cuando se cambia de un ISRS a moclobemida, el Resumen de las Características del Producto (RCP) de citalopram, fluvoxamina, sertralina y paroxetina recomienda un periodo de lavado de siete días antes de empezar a tomar moclobemida, mientras que otras fuentes sugieren un periodo de lavado más largo de 13 días para la sertralina debido a su semivida
• la fluoxetina tiene una semivida más larga que los demás ISRS, por lo que se recomienda un periodo de lavado de cinco a seis semanas antes de iniciar el tratamiento con moclobemida.

b. De ATC a IMAO

• cuando se cambia de un ATC a un IMAO, el consejo general es permitir al menos un periodo de lavado de siete días antes de iniciar el tratamiento con dosis bajas de IMAO
  • sin embargo, el SmPC de los comprimidos de fenelzina aconseja un periodo de lavado de 14 días tras la interrupción de un ATC, que debería ampliarse a 21 días si el ATC es clomipramina o imipramina, ya que son inhibidores más potentes de la recaptación de serotonina y, en consecuencia, aumentará el riesgo de síndrome serotoninérgico
  • la BNF sugiere un periodo de lavado de siete a catorce días, ampliado a 21 días si se ha tomado clomipramina o imipramina
  • los cambios entre tranilcipromina, fenelzina, clomipramina o imipramina tienen un mayor riesgo de reacciones adversas debido a sus potentes efectos sobre la recaptación de serotonina
    • el cambio entre cualquiera de estos agentes debe hacerse con extrema precaución

c. Retirada de IMAO

• la retirada de un IMAO debe durar cuatro semanas o más si aparecen síntomas de abstinencia (6 meses en pacientes que han estado en tratamiento de mantenimiento a largo plazo)
  • Las características de la abstinencia de IMAO incluyen náuseas, vómitos, malestar, pesadillas, agitación, irritabilidad, trastornos del movimiento, insomnio, habla lenta y convulsiones. Los síntomas suelen responder al inicio de un tratamiento con dosis bajas de IMAO, seguido de una prudente reducción del tratamiento y su interrupción.

d. Agomelatina

• La agomelatina es un agente antidepresivo con acción agonista selectiva en los receptores de melatonina y acción antagonista selectiva en los receptores de serotonina 5HT-2C.
• no afecta a la captación de serotonina, noradrenalina o dopamina
• la retirada brusca de la agomelatina no se ha asociado a síntomas de interrupción del tratamiento. no es necesario reducir la dosis al interrumpir el tratamiento
• no se han descrito problemas significativos cuando la agomelatina se toma con la mayoría de los demás antidepresivos, por lo que los pacientes pueden cambiar de un antidepresivo a otro con un riesgo insignificante
• cuando se cambia de un IMAO a agomelatina, se puede empezar a tomar agomelatina mientras se retira gradualmente el primer antidepresivo.

e. Vortioxetina

• La vortioxetina es un antidepresivo relativamente nuevo y la experiencia en el cambio es limitada.
• al cambiar a otro antidepresivo, las dosis superiores a 10 mg deben reducirse a 10 mg durante un periodo de 7 días antes de interrumpir y comenzar el nuevo antidepresivo
• al cambiar de vortioxetina a un IMAO, el fabricante recomienda un intervalo de 14 días [16]. Otra fuente sugiere un intervalo de 21 días [2].

Cambio de un IMAO o moclobemida a un ISRS, ATC o antidepresivos relacionados

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Notas:

• los síntomas del síndrome de interrupción de antidepresivos son probables cuando un fármaco se interrumpe bruscamente después de una administración regular durante seis semanas o más
  • la mayoría de los antidepresivos deben retirarse reduciendo la dosis gradualmente durante un mínimo de cuatro semanas, utilizando los síntomas del paciente como guía para la velocidad de la retirada
    • las excepciones son la fluoxetina y la vortioxetina. Debido a su larga vida media, la vortioxetina puede suspenderse bruscamente, al igual que la fluoxetina a una dosis de 20 mg diarios (a dosis más altas, la fluoxetina requiere una retirada gradual).

Referencia:

• Servicio de Farmacia Especializada del NHS (abril de 2019). ¿Cómo cambiar entre inhibidores de la monoaminooxidasa y antidepresivos ISRS, tricíclicos o afines?
• Anderson IM et al (2000). Directrices basadas en la evidencia para el tratamiento de los trastornos depresivos con antidepresivos: una revisión de las directrices de 1993 de la Asociación Británica de Psicofarmacología. J Psychopharmacol; 14: 3-20.
• NICE (junio de 2019). Tratamiento antidepresivo en adultos.
• Grupo asesor de medicamentos de Dorset. Directrices de atención compartida para el uso de inhibidores de la monoaminooxidasa (IMAO) - Fenelzina e Isocarboxazida (Consultado el 18/9/2019).