tratamiento de la tuberculosis multirresistente
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En 2013, de los 136.000 pacientes con TB-MDR notificados, algo más del 71% (97.000) iniciaron tratamiento. Esta cifra triplica la de 2009 (1).
El acceso a pruebas de sensibilidad a los medicamentos (PSM) de calidad garantizada es un componente fundamental del tratamiento de la TB. Además, es importante que los programas de TB farmacorresistente conozcan
- la prevalencia de la farmacorresistencia en los nuevos pacientes, así como en los distintos grupos de casos en retratamiento
- qué fármacos antituberculosos de segunda línea se han utilizado, y con qué frecuencia, en una zona determinada atendida por una estrategia programática.
Las estrategias de tratamiento de la TB-MDR pueden
- estandarizadas
- los datos sobre los patrones históricos de resistencia y los fármacos que se han utilizado en esa región se utilizan como base para el diseño del régimen
- todos los pacientes de un grupo o categoría definidos reciben el mismo régimen
- la sospecha de TB-MDR debe confirmarse mediante PSD siempre que sea posible
- individualizado
- cada régimen se diseña en función de los antecedentes de tratamiento antituberculoso del paciente y de los resultados individuales de la PSD (1,2)
La recomendación actual requiere 18-24 meses de tratamiento para la TB-MDR (2).
- los regímenes empíricos estandarizados a menudo deben ajustarse en función de los antecedentes clínicos del paciente, una vez que se disponga de antecedentes adicionales o de los resultados de la PSD
- los regímenes individuales se diseñan basándose en la PSD de la cepa infectante, el historial de tratamiento antituberculoso del paciente y el historial de contactos.
Los siguientes pasos pueden utilizarse para elaborar un régimen para el tratamiento de la TB farmacorresistente.
- paso 1 - elegir un agente inyectable como amikacina, kanamicina o capreomicina
- La estreptomicina no suele utilizarse debido a las elevadas tasas de resistencia en pacientes con TB-MDR.
- paso 2 - elegir una fluoroquinolona de última generación
- utilizar una fluoroquinolona de última generación. Si se documenta resistencia a levofloxacino (u ofloxacino), utilizar moxifloxacino
- evitar la moxifloxacina si es posible cuando se utiliza bedaquilina o delamanid
- paso3 - elegir dos o más fármacos antituberculosos bacteriostáticos orales de segunda línea
- p. ej. - cicloserina/terizidona, ácido paraaminosalicílico (PAS), etionamida/protionamida
- La etionamida/protionamida se considera la más eficaz.
- La DST no se considera fiable para los fármacos de este grupo
- paso 4 - Añadir los fármacos del Grupo 1. Pirazinamida, etambutol
- La pirazinamida se añade de forma rutinaria en la mayoría de los regímenes
- paso 5 - considerar la adición de un nuevo fármaco antituberculoso
- p. ej. - Bedaquilina, Delamanid, Linezolid, Clofazimina
- considerar si no es probable que cuatro fármacos antituberculosos de segunda línea sean eficaces
- si se necesitan fármacos de este grupo, se recomienda añadir dos o más
El tratamiento de la TB-MDR puede dividirse en:
- fase intensiva
- consiste en al menos cuatro fármacos antituberculosos de segunda línea que probablemente sean eficaces (incluido un fármaco antituberculoso inyectable), así como pirazinamida
- dura al menos ocho meses en total, pero la duración puede modificarse en función de la respuesta del paciente al tratamiento
- fase de continuación
- continuación del tratamiento con otros fármacos
Referencia: